鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的临床特点及治疗现状

李建文

山东省潍坊市人民医院放疗科（261041）

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤是除韦氏环外[1]中国最常见的结外非霍奇金淋巴瘤（non-Hogkin lymphoma，NHL）之一，占全部恶性淋巴瘤的2%～10%[2]。欧美的鼻腔NHL以B细胞来源多见，而中国的鼻腔NHL以NK、T细胞淋巴瘤多见，B细胞淋巴瘤少见[3]。在1994年版修订的欧美淋巴瘤分类中，把来源于外周T细胞及NK细胞的原发鼻腔NHL命名为血管中心细胞淋巴瘤[4]。在世界卫生组织（WHO）淋巴类肿瘤性疾病的分类中命名为鼻腔、鼻腔型NK/T细胞淋巴瘤[5]。

1 流行病学

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤发病具有明显的地区和性别差异。亚洲和南美洲高发，黄种人较白种人发病率高。确切的发病率未见报道。男性多于女性，男女比例为2∶1，中位发病年龄为44岁[6]。

2 病因及发病机制

确切病因不明。Peh等[7]认为EB病毒（EBV）与该病的关系密切，而且这种关系与肿瘤发生部位及种族无明显相关性。NHL的p53基因突变极少见，但鼻腔NK/T细胞淋巴瘤p53基因突变率较高，且具有地域相关性，墨西哥患者p53突变率24%，为错义突变，中国和日本高达47.6%，为沉默突变[8]。表明p53突变率及突变方式与地理环境及种族有关。

3 临床表现

临床以好发于面部中线并伴有毁损性为其特点。早期主要发生于鼻腔内，特别是下鼻甲及鼻中隔等处的黏膜，也可发生于鼻腔外侧壁及鼻咽、口咽，以后逐渐向附近的副鼻窦、上鄂、鼻咽部及颈部淋巴结播散，甚至向皮肤、胃肠道、骨髓、肺、睾丸等播散。

3.1 局部症状

临床表现不典型，主要表现为进行性鼻塞，少数有血涕、鼻及鼻背隆起、恶臭、颈淋巴结肿大、眼症状、口腔溃疡或包块、颅神经瘫痪、声嘶、鼻黏膜糜烂、坏死、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨质破坏穿孔、甚至鼻骨塌陷等。

3.2 局部侵犯

鼻腔病灶可由鼻腔一侧向另一侧及副鼻窦、硬腭、鼻咽部等邻近组织浸润播散。

3.3 系统性播散

一部分鼻腔NK/T细胞淋巴瘤系统播散患者可表现为嗜血细胞综合症或骨髓广泛浸润的白血病表现，且病程进展快，预后相对较差。

3.4 B症状

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤各型均可出现B症状，如发热、消瘦、盗汗等。有B症状的患者，中国报道为33%[6]，而美国为10%[9]。

4 分 期

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的分期目前仍采用Ann Arbor分期法。ⅠE～ⅡE期占60%～90%。但ⅠE期对局部病变的侵犯范围没有进一步分类，不能反映病变的广泛程度和累计范围，有作者[10]建议将ⅠE期分为局限期（未超腔）和广泛期（超腔）。日本学者主张用美国医学联合会（American Joint Committee，AJC）提出的TNM分期系统，此分期能较好地反映局部肿瘤的浸润情况及与预后的关系，但国际上未通用。

5 病理特点及免疫组织化学表现

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤约80%来源于真正的NK细胞，10%～30%来源于γδαβ T细胞。在病理形态上表现为非均质性、大小不等，形态为小、中或大细胞混合，细胞核复杂或多态性，极少见大细胞、免疫母细胞或间变大细胞。混合性炎细胞增多，区域坏死常见。特征表现为血管中心性病变，表现为肿瘤细胞侵犯小血管壁或血管周围组织，导致组织缺血和广泛坏死。肿瘤坏死导致炎性反应，镜下可见较多的急性或慢性反应性炎性细胞，而少见肿瘤细胞。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的发生与EB病毒感染有关，80%～100%的患者EBV阳性，免疫组织学和EBV检查可帮助其病理诊断。相反，只有15%～40%的鼻腔型NK/T细胞淋巴瘤EBV阳性。

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤表达NK细胞或T细胞抗原，CD2和CD56常为阳性；表面CD3常阴性，但胞质CD3阳性；CD5、CD7和CD8可阳性或阴性；激活NK细胞标志物CD21可阳性。NK细胞来源大部分缺乏T细胞抗原受体，而T细胞来源则有T细胞基因重组。免疫组织化学检查能明显提高鼻腔NK/T细胞淋巴瘤病理诊断的准确性。

6 治疗及预后

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤有超出鼻腔侵犯邻近组织和器官的倾向，病情进展快，治疗上应根据不同的分期，合理选用放、化疗为主的综合治疗方案。原则上ⅠE未超腔者单纯放疗，ⅠE超腔者和ⅡE期以后者放疗合并全身化疗。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤主要治疗失败原因为远处结外器官受侵，颈部淋巴结复发极少见。

由于鼻腔NK/T细胞淋巴瘤对放射治疗敏感，所以放射治疗仍然是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。大部分研究报道，Ⅰ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤以放射治疗为主，能取得较好的生存率，5年总生存率42%～91%[11]。此外，局限Ⅰ期预后明显优于超腔Ⅰ期[12]。

鼻腔NK/T细胞瘤对化疗抗拒，单纯化疗或首程化疗近期疗效较差。化疗为首程治疗时，化疗CR率仅为0%～40%[13]。相反，弥漫性大细胞淋巴瘤化疗的CR率可达60%～80%。化疗未能显著改善早期鼻腔NK/T细胞瘤的生存率，对常规化疗药物的抗拒可能与鼻腔淋巴瘤p53基因突变和多药耐药基因表达有关[14]。由于肿瘤对化疗抗拒，晚期鼻腔NK/T细胞瘤的预后极差。化疗方案以CHOP、BACOP为主。放疗、化疗的顺序尚无定论，一般多在放疗前或后进行，放、化疗同时应用并发症较重，临床应用较少。

放射治疗靶区：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限Ⅰ期），照射靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛ⅠE期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括同侧后组筛窦。如果原发肿瘤临近后鼻孔或侵犯鼻咽，靶区应该包括鼻咽。ⅡE期在原发病灶和受侵器官或结构照射时，需同时做双颈照射。Ⅲ～Ⅳ期化疗后放射治疗，靶区包括原发灶和区域淋巴引流区。肿瘤照射剂量DT50Gy，预防照射剂量40～45Gy。

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[12] 张小建,蒋国梁,曹军宁.鼻腔非霍奇金淋巴瘤的综合治疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2000,9(2)：162-165.

[13] Cheung MM,Chan JK,Lau WH,et al. Earlystage nasalNK/T cell lymphoma clinical outcome,prognostic factors,and the effect of treatment modality[J].Int J Radiat Oncol Biolphys,2002,54(2)：180-190.

[14] Li T,Hongyo T,Syaifudin M,et al. Mutations of the p53 gene innasal NK/T cell lymphoma[J].Lab Invest,2000,80(4)：493-499.