Dandy-Walker综合征并外周血象三系减少1例报道并文献复习

彭 力 张爱民* 钟礼立 李 云

Dandy-Walker综合征（Dandy-Walker Syndrome，DWS）是中枢神经系统的一种罕见变异，占先天性脑积水患儿的1%～4%。本例患者表现为外周血象三系减少，未对该病引起足够重视。现结合文献报道如下，希望能提高对本病的认识。

1 一般资料

1.1 病历报告

患者男性，29d，因面色苍白，呛咳3d入院。患儿系第4胎第1产，足月顺产，出生体质量2.6kg，生后无青紫，窒息史，其母第1胎为10岁男孩，体健，第2胎、第3胎均人工引产，本次孕期无特殊病史，否认家族遗传病史，非近亲婚配。

1.2 体查

发育落后，营养不良，意识清楚，贫血貌，巩膜无黄染，无出血点，尖颅，头围不大，前囟未闭，0.5cm×0.5cm，张力不高，口唇无发绀，漏斗胸，双肺闻及粗湿音及喘鸣音，心率140次/min，律齐，心音可，腹软，肝脾不大，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：WBC 2.82×109/L、N 0.40、L 0.52、Hb 42g/L、RBC 1.45×1012/L、PLT 48×109/L、CK-M 46.3U/mL、CTnI 1.99ng/mL、CRP 1.1mg/L、TORCH（-）。骨髓象：无异常。X线胸片：支气管肺炎。脑脊液：白细胞8×106/L、蛋白1278.8mg/L、糖2.35mmol/L、氯113.2 mmol/L。颅脑MRI：示第四脑室囊状扩张，小脑蚓部缺如，双侧小脑半球发育不全，脑干压迫前移，幕上脑室对称性重度扩张积水，符合DWS改变（图1、2）。先后给予抗感染、止血、输血、补钙等对症支持治疗16d，患儿颜面部四肢逐渐出现浮肿，外周血象三系进行性减少，因呼吸衰竭死亡。

图1 和图2 MRIT1 加权像，示第四脑室囊状扩张，小脑蚓部缺如，双侧小脑半球发育不全，脑干压迫前移，幕上脑室对称性重度扩张积水

2 讨 论

DWS是少见的先天性后脑畸形，1914年，Dandy首次尸解报道，1942年Taggart和Walker进一步阐述，1954年 Benda推广命名DWS。典型Dandy-Walker畸形的三联征包括：①小脑蚓部部分或全部发育不全；②第四脑室囊状扩张；③后颅窝扩张引起横窦、小脑幕和窦汇的上移。

DWS发生率为1/（25000～30000）妊娠，其发病机制尚不清楚，组织学发现扩张的第四脑室囊壁由三层组成，内层衬以室管膜，外层覆以软脑膜以及中间向外延伸的神经胶质组织。囊腔可能与蛛网膜下腔相通，受压狭小的蛛网膜下腔在囊壁外层和发育不全的小脑蚓覆盖的软脑膜之间延续。囊肿可能呈疝样膨出于幕上，但通常不会与幕上池交通[1]。

DWS病因不明，与遗传、感染、化学物质等多种因素有关。妊娠暴露于易感因素如风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、饮酒及母体糖尿病等已有报道。DWS与染色体3、9、13、18异常、隐形遗传综合征如Meckel-Gruber综合征和Walker-Warburg综合征、常染色体显性遗传[2]相关。

2.1 临床表现

＞80%的患者常表现脑积水，本例MRI显示有典型的脑积水表现。诊断的年龄取决于脑积水的程度，多为新生儿期到随后的儿童期，也有1例罕见56岁成年女性的个案报道[3]。巨颅通常是脑积水随后的表现。幼儿常表现为神经病学症状，包括较差的头部控制能力，迟缓的运动发展和痉挛状态，脑干呼吸调控中心的干扰可引起呼吸衰竭，本例患儿死于呼吸衰竭，可能有脑干干扰的参与加速了疾病的进程。年长的儿童通常有与后颅窝肿瘤相似的临床症状，如颅神经麻痹，眼球震颤和躯干共济失调。有时头部外伤，颅内感染，上感作为诱因可使症状突然出现或骤然加重，本例患儿合并外周血象三系减少，骨穿不支持血液系统疾病，可能合并重症感染，脑脊液结果比较支持颅内感染，但取脑脊液注射于小鼠腹腔一直未出现异常反应，至少可以排除结核感染。本病常伴随遗传异常，脑畸形如脑回异常、灰质异位、脑脊膜膨出、胝体发育不全、脊髓空洞症，或全身畸形如心脏畸形、肠泌尿生殖管道、面部异常及肢端缺陷，也与多种综合征共存如Rhombencephalosynapsis[4]、Bobb-head doll综合征[5]和 Kallmann' s 综合征[6]等。

2.2 DWS的诊断

产前主要依靠超声检查，超声检查是产前明确诊断 DWS的基础，通常在妊娠20周前胎儿神经系统发育早期做检查。胎儿MRI也能明确诊断，鉴别伴发的畸形。尸检常被认为是胎儿发育异常准确诊断的金标准，而Lavanya等[7]认为并非如此。产后则主要依靠影像学CT、MRI检查。本例有DWS影像学典型改变。最近有报道[8]，年老人可通过观察步态失调来揭示迟发的DWS诊断。鉴别诊断主要与蛛网膜囊肿、巨枕大池、囊性肿瘤性病变鉴别。根据其相应差别，鉴别不难。

治疗多采用纠正脑积水的手术治疗，目前主要的手术选择仍是囊肿开窗术，脑室和（或）囊肿分流术，最近更多的是内窥镜第三脑室造口术，已有认可[9]。

DWS总的病死率高达70%，婴儿病死率25%[10]。DWS正常的智能发育接近50%～75%。预后取决于中枢神经系统变异的缺失与否，脑积水发生的时间，是否合并有其他畸形，手术时间和手术方案的选择等。Klein等[11]认为仔细观察脑解剖主要是小脑蚓部可推测预后。

因此对于该病，产前早期发现，及时终止妊娠，有利于优生优育；对于产后患儿来说，随着医疗水平的提高，本病并非是不治之症，尤其对无合并高度畸形的病例，早期诊断早期治疗有重要意义。

[1]Altman NR,Naidich TP,Braffman BH. Posterior fossa malformations[J]. AJNR,1992,13(2):691-724.

[2]Jalali A,ldinger KA,Chary A,et al. Linkage to chromosome 2q36.1 in autosomal dominant Dandy-Walker malformation with occipital cephalocele and evidence for genetic heterogeneity[J]. Hum Genet,2008,123(3):237-245.

[3]Warwick CT,Reyes BJ,Ayoob MR,et al.Adult diagnosed Dandy-Walker malformation presenting as an acute brainstem eventa case report and review of the literature[J]. W V Med J,2008,104(1):25-27.

[4]Sener RN.Rhombencephalosynapsis associated with Dandy-Walker malformation[J]. J Neuroimaging,2007,17(4): 355-357.

[5]de Brito Henriques JG,Henriques KS,Filho GP,et al.Bobble-head doll syndrome associated with Dandy-Walker syndrome. Case report[J]. J Neurosurg,2007,107 (3 Suppl):248-250.

[6]Aluclu MU,Bahceci S,Bahceci M. A rare embryological malformation of brain-Dandy-Walker syndrome-and its association with Kallmann's syndrome[J]. J Neuro Endocrinol Lett,2007,28(3):255-258.

[7]Lavanya T,Cohen M,Gandhi SV,et al.A case of a Dandy-Walker variant: the importance of a multidisciplinary team approach using complementary techniques to obtain accurate diagnostic information[J]. Br J Radiol,2008,81(970):e242-e245.

[8]Forestier D,Listrat A,Priner M,et al.Late diagnosis of Dandy-Walker syndrome revealed by gait disorders in an elderly[J]. Rev Med Interne,2008,29(5):421-423.

[9]Mohanty A,Biswas A,Satish S,et al. Treatment options for Dandy-Walker malformation[J].Neurosurg,2006,105(5 Suppl),348-356.

[10]Salihu HM,Kornosky JL,Druschel CM. Dandy-Walker syndrome,associated anomalies and survival through infancy: a populationbased study[J]. Fetal Diagn Ther,2008,24(2):155-160.

[11]Klein O,Pierre-Kahn A.Focus on Dandy-Walker malformation[J].Neurochirurgie,2006,52(4):347-356.