阴道镜对接触性出血患者的临床诊断分析

张 岩

最近几年宫颈癌发病率逐渐呈现上升的趋势，且高发人群也逐渐转向年轻的女性。早期的宫颈癌并没有什么发病症状，这就给子宫癌的诊断带来较大的困难。接触性出血作为宫颈癌早期常症状，一旦发现必须及时治疗，这样能够防止病情的恶化，降低病死率[1]。阴道镜检是目前医学采用的诊断宫颈病变的一项重要手段。现对马鞍山市中心医院2008年10月至2009年10月54例接触性出血妇女阴道镜检查的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共54例，年龄19～77岁。接触性出血1～35周以上，同意接受阴道镜检查者，其中未产妇6例，经产妇48例；并以同期症状相同，不接受阴道镜检查，常规宫颈刮片的未产妇6例，经产妇46例，共52例做对照。

1.2 阴道镜检查指征

接触性阴道出血按TBS分级，可分为非典型鳞状细胞或非典型腺细胞以上；患者长期进行宫颈炎治疗但治疗效果不明显；肉眼观察难以确定病变的细微结构，需在阴道镜下放大倍数观察；在宫颈癌术前利用阴道镜下确定病变波及的部位，以划定指导手术范围；患者及家属主动要求行阴道镜检查；院外宫颈活组织检查有非典型增生病变。

1.3 方法

采用金科威生产（SLC-2000）的阴道镜。患者取膀胱截石位，先用阴道棉签拭净宫颈分泌物作初步观察，以清楚观察病变，用绿色镜观察血管形态，再以颈管扩张器观察颈管形态，醋酸涂宫颈过，再用碘溶液涂宫颈看宫颈是否着色，于可疑区取2～6块组织，分瓶用10%福尔马林液固定送病理科进行组织学检查及登记，以病理学结果作为诊断标准进行。对照组常规宫颈刮片细胞学检查，采用巴氏分级，Ⅱ级以上23例，肉眼直视下活检取材，送病理检查。两组均由固定的病理医师读片写出病理报告。

1.4 阴道镜诊断标准

阴道镜诊断标准按照1990年（ROME）第七届宫颈病理及阴道镜会议修改后的阴道镜术语进行描述。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0软件包进行数据处理，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床诊断、阴道镜检查与相应病理检查54例结果

本组共54例患者，镜下活检并经病理证实，3例宫颈癌，12例宫颈上皮内瘤样病变（CIN Ⅰ6例，CIN Ⅱ4例，CIN Ⅲ2例），28例宫颈炎和（或）伴间质增生或鳞化，9例宫颈息肉，2例宫颈乳头状瘤，通过阴道镜可以观察到的症状为白斑、镶嵌、点状血管、猪油样变、异型血管、醋酸白上皮、碘阴性区及脑回状等。其中，宫颈炎与CIN的阴道镜诊断与临床诊断对比P＜0.005，与病理诊断对比P＞0.005，而临床诊断与病理诊断间对比P＜0.005，宫颈乳头状瘤、宫颈息肉、宫颈癌的3种诊断间对比分别P＞0.005，可见，临床诊断与阴道镜诊断及病理诊断存在一定差距，说明阴道镜诊断与病理诊断最接近，见表1。

表1 临床诊断、阴道镜检查与相应病理检查54例结果（例/%）

2.2 宫颈刮片按细胞学检查52例对照组结果

本组共52例患者，按巴氏分级，Ⅰ级29例，Ⅱ级20例，Ⅲ级以上3例。其中Ⅱ级以上23例均在肉眼下取活检病理诊断，宫颈癌1例为浸润癌，CIN3例。两组宫颈癌及CIN的检出率见表2。

表2 两组宫颈癌及CIN的检出率

3 讨 论

3.1 阴道镜对宫颈疾病诊断的价值

阴道镜除了能够有效地对子宫颈早期癌变进行诊断外，在进行肿瘤与炎症辨别方面也有很高的。另外，阴道镜在对患者进行治疗方面也发挥着重要的作用，可以通过它对患者进行观察检测，能够及时发现对宫颈病变。镜下常规取活检，宫颈癌及CIN的检出率为5.56%及20.4%，与对照组1.92%及5.7%相比有显著差异（P＜0.05），可能与子宫颈刮片取材的质量及肉眼观察下盲目活检有关。据报道[2]，常规的宫颈4点活检有一定的盲目性，准确率仅为50%，容易误诊漏诊，经阴道镜对宫颈细微结构的观察，镜下定位使活检目标更具准确性，可以提高活检的阳性率。本组阴道镜下活检病理检查，宫颈癌及CIN的检出率较肉眼下的活检检出率明显提高。

本组资料中，54例接触性出血者阴道镜检，图像均异常，从不同图像特征反映出了不同病变，说明接触出血者，阴道镜检必不可少。宫颈息肉阴道镜图像，特点明显，诊断率达100%（经病理证实）。出现粗点状血管、异型血管、厚白色上皮的患者而言，宫颈恶变率常常较高，需要对患者的病变部位进行地拿起检查，早发现早治疗。

如果相对宫颈病变进行追踪观察，可以通过重复阴道镜检的方式。本组资料中发现宫颈炎或并滴虫感染时阴道镜图像中有时会有点状血管、细镶嵌、白皮等情况。出现这种情况的患者需要记着进行活检，经过相关治疗后可以进行复查，如果上述提到的图像消失，则判定为一般炎症。在进行治疗后，如果反复出现上述图像，就需要进行活检，以进一步检查治疗。

本研究中还发现，阴道镜对光滑子宫颈或轻度糜烂也能起到很好的观察效果，可以帮助宫颈患者即使发现存在的病情，这是需要对患者进行严格的临床诊断，尤其要重视有接触性出血的患者，需做更深入的检查。本文作者认为应对每一例患者常规行颈管搔刮术，本组行颈管搔刮术发现3例颈管鳞癌。宫颈癌常发生在颈管上皮的移形区，妇女绝经前后，有12%～15%的宫颈上皮鳞柱交界移至颈管内。

3.2 阴道镜配合HPV 检查对诊断早期宫颈病变的价值

经过医学转接研究鉴定表明[3,4]，HPV高危型病毒对宫颈湿疣、CIN、癌的发生有着极大的影响，具体表现为：HPV病毒感染能够恶化宫颈病变，如果高危型HPV持续感染则会造成使CINⅢ持续并发展；一旦正常人出现HPV感染，基本能判定人体出现疾病；HPV感染会大大提高宫颈癌患者的危险性，提升了病死率；出现高危型HPV阴性者发展为高度鳞状上皮内病变（HSIL）的概率也是相当的大。

3.3 阴道镜检查中的注意事项

虽然阴道镜能全面观察宫颈阴道表面的异型血管和上皮，在阴道镜下取活检是一种诊断准确性相当高的方法，但是对转化区暴露不满意者，宫颈管检查就有一定的局限性[5-7]，因此，对可疑患者须结合宫颈搔刮术或其他检查方法，力争不漏诊，取材时适当注意部位及深度。本组1例患者反复阴道流血达半年余，量多时为400～600mL，由于取材不当，多家医院误诊为宫颈轻度糜烂，经阴道镜+镜下活检+颈管搔刮术送组织学检查，病理确诊为浸润癌。我们认为，宫颈刮片、阴道镜检查以及配合镜下活检的综合应用，可以提高宫颈和阴道疾病的诊断率。

综上所述，阴道镜在宫颈病变的诊断中有非常重要的价值。笔者认为，有必要对凡是有性生活的妇女，特别是接触性出血、血性白带的人群，应定期进行阴道镜检查，病理活组织检查未发现异常者应追踪观察。

[1]Stern J.Preventing cervical conization by achievingsatisfactory coloscopy with hygroscopic cervical dilators[J].Am J Obstet Gynecology,l990,163(2):176.

[2]Sellors JW,Sankaranarayanan R.宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗[M].章文华主译.北京:人民卫生出版社,2005:27-28.

[3]曾建华,钟玲,林明杰,等.宫颈上皮内瘤样病变与宫颈湿疣阴道镜图像的对比分析[J].重庆医学,2006,35(16):1490-1491.

[4]金力,王友芳,郎景和,等.子宫颈上皮内瘤变筛查方法的综合评价[J].中华妇产科杂志,2002,50(3):36-39.

[5]岑坚敏,钱德英.阴道镜在宫颈癌前病变筛查中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):506-507.

[6]王瑾蔚,阎华.阴道镜图像对宫颈疾病的诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):33-35.

[7]乔友林,章文华,李凌,等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究[J].中国医学科学院学报,2002,24(1):50-53.