周围型小肺癌的X线和CT征象分析

邱学青 任 毅 林 波

1 成都市飞机工业（集团）有限公司职工医院放射科（610092）

2 成都市第二人民医院放射科（610017）

3 雅安市第二人民医院放射科（625000）

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其上升幅度居各类肿瘤的首位。早期发现和有效治疗可使患者存活率提高80%。目前，肺癌的诊断主要依靠影像学检查，尽管纤维支气管镜检查十分普及，但对周围型小肺癌要取得病理学资料仍然不易，故影像学达到早期诊断就显得尤为重要[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集近年来资料完整的早期周围型小肺癌45例，其中低分化腺癌36例，占所有肺癌的80%；鳞癌9例，占本组肺癌的23%。男41例，女4例，年龄43～75岁，平均55.5岁。诊断标准为胸片及透视发现肺内小斑片状阴影，伴或不伴有肿块形成，均行CT检查，手术或活检穿刺病理证实。主要症状：咳嗽、痰中带血丝25例，咳嗽伴胸痛13例，发热、咳嗽5例，无明显症状查体发现2例。45例患者中，35例为体检发现病变，均为每年做一次常规体检者，追溯过去X线胸片，其中3例2年前已有病灶出现，当时误诊为结核。10例1年前已有病灶出现，因病灶太小、阴影密度低且与其他正常组织重叠而未引起注意。

1.2 检查方法

采用GE-TH600 X线机透视及GE500mA摄胸片发现病变，行CT 5mm扫描，对感兴趣的区域行2mm HRCT扫描。扫描条件120kV、160mAs，1～2s扫描，肺窗宽2500 Hu，窗位-450Hu；纵隔窗宽500Hu，窗位+20Hu。

2 结 果

2.1 病变部位

右肺30例，其中上叶13例，下叶12例，中叶5例。左肺15例，其中左肺上叶9例，中上叶3例，下叶3例。

2.2 X线、CT基本征象

本组周围型小肺癌的影像X线平片的特征为：胸片能显示1cm以内的病灶，若＜1cm常表现为浸润性炎症样改变；1～2cm时，多为斑片状影。＞2cm时常表现为结节状、球形病灶。CT的基本形态学多表现在肺叶或肺段内孤立性结节或肿块，45个病灶的大小、形态、内部结构特征、边缘及周围的改变中，以斑片状模糊阴影及分叶征、形状不规则出现率高。较以往文献略低，可能是病灶较小所致。

2.3 X线、CT征象特点

①病灶形态：本组45例周围型小肺癌病例中，小结节征37例，另5例中，3例呈小片状，2例呈粗短条索状。②病灶密度：本组45例周围型小肺癌病例中，32例平扫密度不均匀，有空泡征23例。18例CT薄层增强扫描病例中，7例密度不均匀，增强CT值在30～85Hu。③病灶边缘：本组45例病例中，分叶征36例，毛刺征32例，25例病灶周边或部分边缘显示放射状细短毛刺，6例边缘毛糙。④胸膜改变：本组45例病例中，27例有胸膜凹陷征，即肿块与胸膜间有一宽1mm的线影相连，相应部位胸膜呈“V”型凹陷；6例仅有细条影和胸膜相连，而无胸膜凹陷征仅见胸膜局限稍增厚。⑤周围血管改变：本组45例病例中，有血管纠集征13例，可见1～2条血管束进入结节。

3 讨 论

3.1 早期周围型小肺癌的定义及诊断意义

在临床影像学上，对于早期肺癌的定义有着不同的见解，根据美国癌症分期与结果报告协作委员会（ATG）制定的肺癌分期提出：早期肺癌应以TMN分期中的Ⅰ期（T1M0N0）为界限，近年来一般主张，凡直径在2cm以下的早期周围型肺癌、并发生于段以下的癌瘤[2]，近胸膜浸润及淋巴结转移者属早期周围型肺癌。还有学者证明肺癌在直径为1cm时，向病灶浸润的范围达0.5cm，因而认为早期周围型肺癌诊断标准应为直径2cm逐渐过渡到1cm，本组以2cm及以下为标准。原发性肺癌预后较差，其5年生存率3%～10%，主要治疗为手术治疗。目前普遍认为肺癌治疗效果与瘤体大小有明显的关系。术后5年生存率为17.39%～29.2%，个别46.29%。我国早期肺癌术后随访表明，肿瘤直径＜3cm，术后5年生存率为59.4%～65.4%，其中周围型肺癌直径＜2cm者，其5年生存率达87.9%，10年生存率为41.6%[5,6]。由此可见，积极开展早期肺癌诊断的重要意义，在于提高肺癌患者生存率。

3.2 影像学诊断方法

传统的正侧位X线胸片及数字化DR是发现早期周围型肺癌的基本检查方法。普通X线平片摄影条件60～80kV，12～16mAs，在普通的X线胸片上被纵隔、膈及肋骨遮挡的肺组织不能显示，而数字化DR胸片弥补了普通X线片的不足，能图像后处理的功能，摄影条件80～100kV、4～8mAs能显示被肋骨及纵隔遮挡及心脏后的病变。目前CT检查方法简便，密度分辨率高，一般CT扫描不能显示小的病变及结节内部的细小结构，HRCT对细小病变显示较普通CT更清楚，采用薄层、骨窗数字重建和视野缩小，提高了影响空间的分辨率及清晰度，可清晰地显示肺内肿瘤结节的密度、边缘并便于肺血管和支气管的关系，还易于确定有无胸膜转移。

3.3 X、CT征象特点

小结节征：CT上显示为聚集成堆或互相融合的颗粒状病灶。其病理基础为：①堆积式生长的肿瘤组织，被充气的肺组织所衬托；②病灶内肺小叶性阻塞性肺不张和肺炎被充气肺组织所衬托。本组45例周围型小肺癌病例中，小结节征37例。分叶征：肺癌向四周生长时，因各部位阻力不同形成不等速生长，使肿块边缘成凹凸不平的分叶状，病理切片癌块边缘均有程度不等的分叶征。CT检出率在70%～90%[3,4]。本组45例周围型小肺癌病例中，分叶征36例。毛刺征：肺癌呈浸润生长与宿主对肿瘤的反应，使瘤体向肺野延伸出放射状或毛刺状细条影。本组45例周围型小肺癌病例中，毛刺征32例。结核、机化性肺炎、炎性假瘤之病灶边缘也可形成毛刺，但毛刺以粗长者多见。空泡征：多见于瘤径＜2cm的肺癌中，因瘤体内尚未被侵及的细支气管与肺泡，CT表现为瘤内单发点状或多发蜂窝状低密度区。本组45例周围型小肺癌病例中，空泡征23例。胸膜凹陷征：表现为规则线条影，自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时，仅见叶间裂凹入而无液体积聚。周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率可超过90%，主要见于腺癌与细支气管肺泡癌，其意义与毛刺征相似[5]。本45例周围型小肺癌病例中，27例有胸膜凹陷征。血管纠集征：肺癌的周围型肺癌邻近血管支气管道变化包括两个方面：一是肿瘤内纤维组织收缩牵拉作用引起的小血管、支气管道聚拢、扭曲和移位；二是血管支气管到达肿瘤边缘时被包绕破坏。本组45例周围型小肺癌病例中，有血管纠集征13例，可见1～2条血管束进入结节。病灶的密度变化：是指造影增强前后密度的变化，适用于一部分小肺癌。Swirewich等以HRCT观察病灶增强前后的变化，其CT值达165Hu以上，且平扫的CT值增强20Hu以下者多为良性的结节。本组45例周围型小肺癌病例中，32例平扫密度不均匀，有空泡征23例。18例CT薄层增强扫描病例中，7例密度不均匀，增强CT值在30～85Hu。

3.4 诊断外围型小肺癌的注意点

胸片发现微小病灶，年龄40岁以上者，均应常规CT检查；凡临床痰细胞学检查阳性，而X线平片检查阴性者，应采用CT检查，以提高对隐蔽部位小肺癌的发现率；对X线发现的小病灶，CT应重点薄层扫描，放大摄影，以便充分显示病变的特征；熟练掌握对微小肺癌的识别，尤其是具有诊断意义的小结节征、分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管纠集征；当发现可疑病变，一定要进一步检查，并短期复查。鉴别诊断方面，早期周围型肺癌主要应于肺结核尤其小的结核球、小片状炎症及小的良性肿瘤鉴别。

[1]何蓉,周伟生,杨贤卫,等.周围型肺癌CT征象与病理对照研究[J].实用放射学杂志,2007,23(1):44-45.

[2]韩国武.原发周围型小肺癌影像分析及其动态观察[J].中华现代影像学杂志,2006,3(2):141-142.

[3]陈翠平,弓余威,阎维明.58例周围型肺癌的CT特征分析[J].实用医技杂志,2006,(24):4320-4321.

[4]陈广安,杨宏美.周围型肺癌X线表现及其鉴别诊断[J].实用医技杂志,2006,13(4):34-35.

[5]刘卫金,邹利光,廖翠薇,等.胸膜凹陷征在肺外周结节CT诊断中的价值[J].第三军医大学学报,2006,28(1):3.