高血压病的药物治疗进展状态综述

王梦芝

高血压病是指在静息状态下，动脉收缩压或舒张压增高（≥140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5min以上，2次以上非同日测得的血压≥140/90mmHg可以诊断为高血压。由于其病理损害会导致动脉粥样硬化，从而引起脑卒中、闭塞性心血管疾病（如冠状动脉粥样硬化性心脏病等）及肾功能衰竭等重要生命器官的病损，是目前人类的重要致死、致残原因之一。近年来我国高血压患病率明显上升，高血压病患者已达1.3亿，且每年呈上升趋势，现已成为世界上高血压危害最严重的国家。在此，我们通过收集国际同行的最新进展，以及结合我们自身的部分研究，对高血压病的药物治疗的进展状态作一综述，希望能对临床实践有所指导

1 高血压病的病理机制

目前关于高血压病的确切病理机制，仍有待进一步研究。大致来说，有以下一些学说可供参考：精神、神经学说精神源学说（psychogenic theory）认为在外因刺激下，患者出现较长期或反复较明显的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化时，大脑皮层兴奋、抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势，从而使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压上升[1]。遗传学说（genetic theory）认为，高血压病患者有家族史的多，其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高，双亲均有高血压的子女发生高血压的危险性大。动物实验早已从大鼠中选出SHR品系，高度提示遗传的作用[2]。钠摄学说（excessivedietarysodium theory）认为，大量的实验、临床和流行病学资料证实钠的代射和高血压密切相关。在食盐摄入量高的地区的人群，如在日本本土的日本人中，高血压的患病率高；而食盐摄量低的地区的人群，如在阿拉斯加的爱斯基摩人中，则几乎不发生高血压。限制钠的摄入可以改善高血压情况，服用利尿剂增加钠的排泄也可降低增高的血压[3]。

2 高血压病的药物治疗

2.1 高血压病的治疗目标

2007年，欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南指出：高血压治疗的基本目标是实现血压达标，降低长期心血管总危险。大量研究说明，经降压治疗后，在患者能耐受的前提下，血压水平降低，危险降低得越多。2005年中国高血压防治指南建议，对于所有高血压患者，血压至少应低于140/90mmHg，即血压控制目标值。如能耐受还可进一步降低。对于糖尿病及高危、极高危患者（如伴卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿），血压控制目标值至少应低于130/80mmHg。为使血压更易于达标，抗高血压治疗应在心血管损害发生之前开始[4]。

2.2 高血压病的选药原则

当前，临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗目的均是将血压控制在理想范围，预防或减轻靶器官损害。新指南强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：①治疗对象是否存在心血管危险因素；②治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠状动脉粥样硬化性心脏病）、肾病、糖尿病的表现；③治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；④与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；⑤选用的药物是否已有减少心血管病发病率与病死率的证据及其力度；⑥所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力[5]。

2.3 高血压病的常用药物

目前来说，用于降压的药物主要有以下五类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，下面就其药理药效等一一展开说明：

2.3.1 β受体阻滞剂

此类药物中，常用的有美托洛尔、比索洛尔等。其降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效迅速、强力，持续时间各有差异。主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛的患者。对老年人高血压疗效相对较差。该药的不良反应主要是心动过缓、乏力、四肢发冷，并可导致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、周围血管病患者[6]。

2.3.2 噻嗪类利尿剂

此类药物中，常用的有双氢克尿噻，俗称“双克”。降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效平稳、缓慢，持续时间较长，服药2～3周后达最大作用。由于其价格低廉、降压效果稳定，常单独应用于治疗轻、中度高血压或与其他药物合用于中、重度高血压，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血压，有较强的降压效应。在使用大剂量时，会出现低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。因此，现在推荐使用小剂量。例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。

2.3.3 非噻嗪类利尿剂

此类药物中，常用的有吲达帕胺，其降压作用主要通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流，于减少细胞内Ca2+浓度，从而舒张血管，降低外周阻力，血压下降。该药降压安全、有效，抑制左心肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。适用于各型高血压，对重度高血压患者疗效更好。不良反应主要是乏力、头晕头痛、胃肠道反应。长期使用应注意电解质失调，应定期查血钾、血钠。严重肝、肾功能不全者禁用。需要注意的是，保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用。袢利尿剂主要用于肾功能不全者。肾功能不全者禁用[7]。

2.3.4 钙离子拮抗剂（CCB）

钙离子拮抗剂在国外最常用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者，具有扩张周围血管的作用，强大的扩冠作用，耐受性良好，不良反应轻，可有效地降低各年龄段的血压。此类药物，主要可分为3种，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，中国收缩期高血压临床试验与欧洲收缩期高血压临床试验，得出相似的结果，在患者服用了尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护作用，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。硝苯地平是我国长期以来，常用的治疗高血压的药物，多年来未发现有明显的不良反应，但最近研究显示，不正当使用短效硝苯地平急诊控制严重高血压可能导致严重不良心血管事件，不良反应主要是心率加快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。对于高血压患者提倡使用长效制剂，避免使用短效制剂。氨氯地平为第2代CCB，对血管平滑肌细胞比对心肌的钙通道具有更大的选择性，作用时间更长，24h平稳降压，且对收缩压的作用更大一些，可安全有效地用于高血压病的治疗，尤其合并冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛者[8]。

2.3.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

此类药物中，常用的有氯沙坦、缬沙坦等。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效的阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。降压起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周达最大作用。该类药物的适应证和禁忌证方面与ACEI相同。其最大优点在于该药物直接相关的不良反应很少，不引起干咳，是ACEI不良反应的替换药[9]。

2.3.6 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

此类药物中，常用的有卡托普利、依那普利、福辛普利等。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周达最大作用。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心、肾功能受损的高血压患者具有较好疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、肾功能衰竭、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用[10]。

3 高血压病的治疗误区

一些高血压病的常见治疗误区。这些错误不仅仅是患者常犯的，往往也被临床医护人员所忽视，如：①不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平。60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，为此偏高些的血压（如老年患者将血压控制在140/90mmHg左右，年轻的、轻度的患者可将血压控制在135/85mmHg以下），有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾及年龄及患者的具体情况，而一味要求降压到“正常”水平，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。②不分病因，盲目用药。在现实生活中不少人常把高血压和原发性高血压混同起来，认为只要发现血压升高就是原发性高血压，是原发性高血压都需要用降压药。实际上许多疾病如急慢性肾炎、甲状腺功能亢进、妊娠中毒症、颅脑疾病等都可能出现血压升高的现象，称为继发性高血压或症状性高血压；而原发性高血压是一种独立的疾病，其发病原因比较复杂。由于病因病理不同，两种高血压的治疗原则也不相同：原发性高血压只有积极治疗高血压，才能有效地防止并发症；而继发性高血压，首先是治疗原发病，才能有效地控制高血压发展。③药物配伍不当。一般来说，同一类或作用类同的两种降压药不宜合用，例如硝苯地平（心痛定）和尼群地平同属于钙拮抗剂，联合使用会使患者出现头痛、眩晕、心慌欲呕的低血压症状。④忽视降压药的不良反应。事实上，降压药都或多或少地存在一些不良反应，如甲基多巴可出现嗜睡、眩晕、腹胀等不良反应；优降宁的不良反应更多，可出现恶心、呕吐、失眠、多梦、定向障碍等，恶性高血压及肾衰晚期、甲状腺功能亢进、精神患者应忌用；卡托普利可出现咳嗽、皮疹等，孕期及哺乳妇女不宜服用。因此，高血压患者要在医生的指导下服药[11]。

4 小 结

在高血压病的治疗中，应坚持“个体化”的用药原则。原发性高血压因复杂，临床分型很多，每个人因年龄不同、自身高危因素不同、合并性疾病不同，对药物的反应性、适应性和耐受能力也各不相同，再加上临床上常用的各种降压药的药理各有特点，因此，对于每个患者的治疗要区别对待，即用药的“个体化”。选用抗高血压药时应根据患者年龄，高血压程度分级和危险度分层（合并的各种有关危险因素、糖尿病、高血脂、心绞痛、心肌梗死、心律失常、支气管和肺部病变等）及用药后的反应等全面权衡选择药物[12]。

高血压阶梯疗法是世界卫生组织提倡的治疗高血压的一种用药方法，即从单一药物的小剂量开始，逐渐增加用药剂量，足量后仍未能充分控制血压在正常范围，则加用第2种药物或更多的药物联合治疗，最终使血压控制在正常范围。开始治疗时所选择的单一药物，称为第一阶梯，通常选用利尿剂或β受体阻滞剂、钙拮抗剂和转换酶抑制剂中的任何一种。第二阶梯疗法通常的组合方式为利尿剂加β受体阻滞剂、利尿剂加钙拮抗剂、钙拮抗剂加β受体阻滞剂、钙拮抗剂加转换酶抑制剂。第三阶梯常用组合方式：利尿剂加钙拮抗剂加β受体阻滞剂、利尿剂加β受体阻滞剂加转换酶抑制剂、利尿剂加钙拮抗剂加转换酶抑制剂。需要采用第四阶梯治疗的高血压，通常为重型高血压、顽固性高血压。常在第三阶梯的基础上，再加呱乙啶、长压啶等药物。

最后，我们想说的是，事实已经证明，长期规律有效降压是防治高血压及心脏损害、心力衰竭、脑卒中和肾功能衰竭等严重并发症的有效措施。高血压患者经过服药后血压恢复正常，不等于高血压已治愈，只是表明血压在药物治疗下暂时得到控制，应继续服用维持量而不是完全停用降压药。患者擅自停药，其血压或迟或早终将回到治疗前水平。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，并定期与医生保持联系。

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