微创经皮肾镜碎石术97例护理体会

刘平清

湖南省祁阳县人民医院（426100）

治疗肾结石传统的方法是开放性手术，该手术创伤较大，患者住院时间较长。随着腔内泌尿外科技术的发展，越来越多的泌尿系结石患者不需行开放手术[1]。微创经皮肾镜碎石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是近年发展应用的一项泌尿外科腔内碎石技术，也是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分[2]。它具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、并发症少而轻等优点[3]。笔者对湖南省祁阳县人民医院97例肾结石，实施MPCNL治疗，并予以精心的护理，取得了满意的效果，现将护理体会回顾性总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者97例，其中男 64例，女33例，年龄20～72岁。肾多发性结石84例，单发性结石13例。其中，肾鹿角形结石17例，铸行结石11例，结石大小 2.0cm×1.4cm～4.0cm×6.0cm，肾单个巨大或复杂结石12例；合并尿路感染 13例，合并血尿 7例，肾功能不全2例；91例1次取石成功，6例在1次取石后 5～7d行2次取石，术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 方法

所有患者均在硬膜外麻醉下，先取膀胱截石位。行患侧输尿管逆行插输尿管导管，连接生理盐水持续点滴注水造成人工肾积水，在B超引导或X线定位下行肾穿刺，达到理想位置后沿穿刺针孔置人安全导丝。先后用筋膜扩张器F8扩张至F18和金属扩张器由F8扩张至F21，再置人经皮肾镜镜鞘（F20），插人安全导丝，用Wolf肾镜（F20）通过镜鞘进入肾盂内找到结石。先将碎石探针抵住结石，直接进行碎石；再利用碎石机强大的雾化吸附功能，将结石击碎并吸出体外。若结石较坚硬，则可用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石。快速地把结石击碎，并将结石碎片吸出至收集瓶内。反复碎石并吸净结石后行床边摄片，确认结石无明显残留后，经肾造瘘口的Peelaway鞘内的斑马导丝置入F6双J管，同时从尿道口拔出输尿管内导管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再经Peelaway鞘置入F18肾造瘘管。

2 结 果

本组97例患者均采用标准通道成功取石，无中转开放手术。97例患者中，Ⅰ期取石取净手术91例。Ⅱ期取石取净手术6例，取净率93.81%。平均手术时间65min，术中估计失血量平均为50mL。术后复查血常规无贫血，均无需输血，手术经过顺利。13例术后发热，体温超过38.5℃，持续1～3d，通过加强抗感染、物理降温等措施后均缓解。2例术后3d因起床活动过猛，致肾造瘘管及留置导尿管引流出鲜红色血性尿液，造瘘口渗血多，经夹闭肾造瘘管，更换导尿管及造瘘口换药、止血、输血处理后好转。无尿外渗、肾脏穿孔等并发症。患者术后第3～4d即可下床活动，术后平均住院6～8d。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

术前充分完善有关辅助检查，了解患者心、肝、肾功能及出、凝血时间，常规行 B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，了解肾的分泌功能、结石的大小及尿路的通畅性。做好备皮、备血、皮试等常规术前准备。高血压患者将血压控制在正常范围内。

3.1.2 心理护理

由于 MPCNL是一项新的手术技术，患者普遍存在怀疑、恐惧和焦虑的心理。与患者交流，耐心讲解手术步骤、麻醉过程以及和其他治疗方法的比较，详细说明微创手术方式的优越性和安全性，也可请其他成功接受此手术的患者现身说法，做好术前患者的心理疏导工作，消除患者对手术的恐惧感和陌生感，增强患者对手术的信心，以良好的心态接受手术[4]。笔者予以患者耐心讲解肾结石的手术方式，MPCNL的优越性，介绍手术医师的技术水平和手术经验，说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，请已经行该类手术的患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使其愉快地接受治疗和护理，增强对手术的信心。

3.1.3 体位训练

由于手术需要，患者需采取膀胱截石位和俯卧位两种体位，且复杂肾结石手术时间较长，故术前指导患者进行俯卧位训练[5]。俯卧位容易压迫胸腹部，时间长会导致患者呼吸困难，尤其老年和肥胖患者。所以入院后即嘱患者经常练习俯卧位，同时练习调整呼吸，能配合手术随时屏气，防止术中因不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而中止手术[6]。

3.1.4 控制感染

活动性尿路感染是经皮肾镜的禁忌。因此术前留取尿培养加药敏并使用抗生素控制感染。术前1～3d常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性的感染，防止术后败血症发生。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

术后平卧6h，予以吸氧、心电监护30min测量1次，平稳后酌情测量。遵医嘱予以静脉补液2500～3500mL，以增加尿量。各班护士准确记录肾造瘘管引流量。

3.2.2 出血的观察及护理

①监测生命体征的变化观察肾造瘘管及留置导尿管的引流液的颜色、性质、量，并记录，发现异常及时报告。②应急处理：术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管5、10min后再观察血尿有无停止[7]。因夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高，形成压迫性止血状态。静脉出血一般都通过上述方法止血，必要时予以静脉止血、输血等对症处理。本组有1例患者术后第2天出血严重，经上述方法处理好转，并嘱患者绝对卧床1～2d。③术后嘱患者卧床休息24～48h，无明显出血即可下床活动，如有血尿延长卧床时间，可做适量的床上运动，在静脉补液基础上，多饮水，饮水量在2000mL以上，增加尿量，以减轻血尿，利于碎石排出。多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，防止便秘。④发热者加强基础护理，嘱患者卧床休息，合理使用抗生素预防感染。

3.2.3 肾造瘘管和导尿管的护理

MPCNL术后一般留置肾造瘘管。一般情况下，肾造瘘管在术后2～4h夹闭，以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较。肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石的患者意义尤为重要，因为它是Ⅱ期手术的主要工作通道。因此，必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。若脱落，重新置管后皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向，并用胶布双向固定。指导患者变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉，导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医师，必要时重新置管。瘘口敷料渗湿时及时更换，以保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状，肾造瘘管留置5～8d，待尿液转清，复查腹部平片。如无明显残余结石则可拔管。拔管后应注意伤口敷料是否有渗湿，溢出较多时应予凡士林纱布堵塞[8]。如残余结石需要Ⅱ期手术则保留造瘘管。术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后待肾造瘘口基本愈合后（7～10d）拔除导尿管。

3.2.4 留置输尿管内支架管（双J管） 的护理

输尿管内留置的双J管可引导尿液内引流。防止输尿管粘连，但同时引起患侧胀痛不适，护士应指导患者多饮水、不憋尿，以立位排尿为主，定时排空膀胱，预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰和下蹲动作，避免双J管移位。

3.2.5 并发症的防治

①控制感染：a.使用敏感的抗生素；b.嘱患者多饮水；c.保持肾内低压状态，保持留置导尿管及肾造瘘管的通畅，导尿管堵塞，予以膀胱冲洗，肾造瘘管堵塞，可在无菌操作下慎行低压冲洗（生理盐水5～10ml，压力1～2kPa）用力适度以免损伤肾脏；d.防止倒流。指导患者引流管的自我护理方法。本组2例术后感染，患者高热、腰部疼痛，经抗炎治疗缓解。②防止邻近器官的损伤：a.胸膜损伤。术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医师，必要时予胸腔闭式引流。b.管穿孔。术后观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张，肠管穿孔经肾造瘘管未发现造影剂溢入腹腔，保守治疗成功率很高，给予足量的抗生素、禁食等处理。本组病例均未出现邻近器官的损伤。

3.3 出院指导

①避免重体力活动：嘱患者出院后1～2周避免重体力活动，特别是带双J管出院的患者，带管期间，不要突然下蹲弯腰，防止双J管脱落或上下移动，出现尿液颜色异常，及时来院。②饮食指导：a.动物蛋白和食糖适量摄入；b.因菠菜含草酸极高，草酸钙结石最好避免食用，其他如荠菜、竹笋、豆腐也不宜一次吃太多；c.茶以淡茶为主；d.牛奶或乳制品不必太限制[9]。此外，尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。注意纤维素的摄入，避免大便干结。③大量饮水：反复嘱患者多饮水，日饮水量不少于2000mL，定时排尿，以防泌尿系统感染。不饮高钙水和生水，嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。④嘱其术后1个月来院复查腹平片，拔除双J管，以后每3个月来院复查1次。

4 小 结

MPCNL是临床上治疗肾复杂结石的新技术，是近年治疗肾结石的理想方法，只有完善的术前准备、熟练的定位，精细的手术操作配合，术后严密观察和精心护理，才是保证手术成功的重要条件，更是促进患者康复的重要措施。因此，笔者认为，护理上做好心理护理、术前体位训练、术后引流管的护理及完善健康指导是手术成功的重要保证之一。

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[4]姚树桥.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,1999:122.

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[6]林红云,李晓玲,张学红.复杂性肾结石超声引导经皮肾镜碎石取石术的护理[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2008,2(2):47.

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