前路颈椎骨折小关节脱位复位手术体会

曹家敏 冯康 朱涛 杨广涛

(江苏省连云港市第二人民医院急诊外科(西院区) 江苏连云港 222000)

颈椎骨折小关节脱位则往往伴有不同程度的脊髓损伤。在此病人的治疗中早期复位固定,颈髓减压己形成共识[1]。手术式有不同的选择,对部分下颈椎骨折小关节脱位的患者采用前路手术能达骨折小关节脱位复位,恢复脊柱稳定的:2009年6月至2010年7月本院对7例颈椎骨折小关节脱位的患者进行了颈前后路脱位复位手术,效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男5例,女2例,年龄26～57岁,平均44.7岁。均有不同程度的外伤史。致伤原因:交通伤5例,高处坠落伤1例，跳水致伤1例。入院时间:伤后至人院时间为3h～1周,平均3d,其中24h内急诊人院为5例。临床表现:均有颈髓受压、四肢瘫痪症状。本组均行X线检查和MRI检查,根据临床检查及影像学观测,本组诊断包括:颈椎爆裂骨折合并脱位小关节交锁7例;颈椎爆裂骨折脱位合并椎板骨折塌陷4例;发育性椎管狭窄合并颈椎爆裂骨折1例;发育性颈椎管狭窄合并外伤引起的颈椎间盘突出1例;X、CT线片见明显的颈椎骨折小关节脱位,所有上述病例均显示有脊髓前后方受压。后方致压物(因素)分别为发育性颈椎管狭窄,椎板骨折塌陷,小关节脱位交锁和黄韧带骨化突向椎管。前方致压因素(物)为突出的椎间盘脱位椎体后缘和爆裂骨折块。4例有不同程度的颈椎退行性改变。MRI检查均显示颈椎间盘突出并明显压迫脊髓。

1.2 治疗方法

在维持颅骨牵引全麻下手术,本组均行颈前路骨折小关节脱位前路椎间盘切除后椎间隙撬拨复位+椎间盘切除植骨融合术,2例行单节段手术,其余5例行2～3个节段手术,并同时以钛合金钢板固定以上的节段脊髓受压。在5例急诊入院者中均于术前、术中使用甲强龙药物冲击治疗[2]。术后应用激素、脱水剂及抗生素,颈部以颈托固定。

2 结果

本组7例全部获得随访6～24个月,平均15个月。7例脱位均获完全复位,1例合并后路切开复位+前路椎间盘切除+椎间植骨内固定。检查显示受压脊髓获得有效减压,椎间植骨5个月后均获骨性融合,前后路固定螺钉钢板未见松动,折裂。绝大多数病例脊髓功能有不同程度恢复,按ASIA分级标准[3],由术前的B级恢复到术后C级的1例;由C级恢复到D级的2例;由D级恢复到E级的1例;由E级恢复到F级的1例。本组术中无神经、血管、气管及食道损伤。

3 讨论

本手术通过前路手术尽早地恢复颈椎的解剖顺序和椎管容积,解除颈脊髓的机械性卡压,早期行前路手术进一步解除颈髓前方的压迫(如破裂的纤维环和突出的髓核对颈髓的压迫),早期进行切除损伤的椎间盘,经椎间隙小关节脱位复位,重建颈椎的稳定性,尽早复位是解除脊髓压迫、恢复神经功能最有效的方法,同时椎间盘的损伤除了对稳定性有影响外,椎间盘突出会加重压迫脊髓进而造成继发性神经功能损伤,后方的髓核碎片进一步突入椎管内,造成或加重脊髓压迫,这是复位造成椎间盘和脊髓继发性损伤的主要机制[4],正是以此理论为基础。颈椎骨折小关节脱位常由于屈曲牵伸及旋转暴力导致的后果。其损伤包括有颈椎椎体、椎间盘、前后纵韧带、后方有关节囊及韧带结构,当这些结构丧失内在联系时,导致颈椎严重不稳,小关节脱位后处于不易复位或非正常解剖位置状态,采取何种复位方式,何种合适方式,何种方式损伤最小、方便,并获得永久性颈椎稳定。其中颅骨牵引是临床上经常采用的方式,但是经常有颅骨牵引失败或牵引时间太长,患者不愿意以及护理不方便。多数学者非手术失败后采用前方椎间盘切除减压+后路小关节脱位复位联合手术或后方小关节突切除脱位复位[5]。本文采用前路复位方式,并获得成功。

前路骨折小关节脱位手术复位较前后路联合手术简单、创伤小、时间短、经济实用、易掌握。复位的难点。术中需要注意的是: 要将剥离子插入椎间隙,深度不超过椎体后缘,不能过深,且最好留3～5mm,如单侧小关节脱位,剥离子插入椎间隙脱位相对应一侧,但不超过椎体边缘;如双侧小关节脱位,先复位易复位一侧。不能过于偏外或偏深,太偏外容易伤及椎动脉、偏深易进入椎管、过深有伤及脊髓的可能。撬拨和颈椎过伸配合适时、一致,用力不宜过猛、过重,容易损伤作为撬拨支点的颈椎。术中同时用C型臂X线透视下了解颈椎序列及后方结构的情况。复位过程中最关键的是:借助置于椎间间隙中的剥离子撬拨,同时台下的助手牵引颅骨牵引弓,眼睛注意术野,配合术者适时使颈椎过伸,颈椎小关节脱位复位很容易做到。

本文通过对7例病例的手术体会,对颈椎小关节突脱位进行了复位前后MRI的对比检查:其中6例复位前后均有椎间盘突出,其大小和部位无明显差异,但复位前椎间盘明显脱出的患者,复位后椎间盘突出的体积明显变小,硬膜前方压迫明显减轻,显示复位后椎间盘组织已大部份回纳;MRI、X线、CT检查作为撬拨支点的颈椎在复位前后无明显改变,未见骨损伤。同样重要的是,复位前无椎间盘脱出的患者,复位后无一例发生有椎间盘突出;7例患者复位后无一例出现神经功能恶化。本文的结果表明,前路骨折小关节脱位手术复位不会导致或加重脊髓压迫,造成继发性脊髓损伤,但前路复位失败仍需行后路联合切开复位。

[1]候铁胜,刘洪奎,贾连顺,等.过伸性颈椎颈髓损伤的诊断和治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,1995,5(6):243～244.

[2]苟三怀,谭军.甲泼尼龙治疗颈椎过伸性损伤[J].第二军医大学学报,2000,7(21):696.

[3]党耕盯.颈椎损伤处理概念上的某些进展[J].中华创伤杂志,2001,17(8):456.

[4]李家顺,贾连顺.颈椎外科学[M].上海:科学技术出版社,2004:50～53.

[5]陆建忠,唐守英,王贵情,等.I期前后联合手术减压固定治疗严重下颈椎骨折脱位[J].中国矫形外科杂志,2005,13(12):955～956.