膀胱移行细胞癌及肾癌重复癌的诊治

朱云海 邹 政 陈耀武

上海市第一人民医院宝山分院泌尿外科（200940）

重复癌又称多原发性恶性肿瘤（multiple primary malignant tumors），是指同一患者的同一器官或多个器官、组织同时或先后发生的2种或2种以上的原发性恶性肿瘤。文献报道，重复癌多见于消化系统恶性肿瘤[1]，泌尿系统重复癌比较少见。上海市第一人民医院宝山分院泌尿外科收治1例膀胱移行细胞癌及肾癌重复癌，现结合病例并复习文献资料报道如下。

1 临床资料

患者男性，62岁，因间歇性无痛性肉眼血尿3周上海市第一人民医院宝山分院就诊，查体：神清，一般情况可，未发现明显阳性体征。B超提示膀胱多发性不规则占位，呈低回声改变；右肾上极见低回声肿块，约1.5cm×1.2cm，边界尚清晰，内部回声不均。CT提示膀胱左后壁不规则占位，未见肌层侵犯，精囊三角清晰，盆腔淋巴结未见明显肿大；右肾上极占位，向肾外突出，增强后动脉期强化，门脉期呈相对低密度。MRI提示右肾中上部占位，直径约1.5cm，边界情，病灶T1期呈等信号，T2期呈略低信号，周围包膜T2期呈高信号，动态增强后病灶强化，实质期呈相对低信号；肾盂未见明显侵犯，肾经脉及下腔静脉通畅，后腹膜未见肿大淋巴结。膀胱镜检查发现膀胱左侧壁、后壁及膀胱颈部多发性菜花样肿块，直径0.5～2.0cm，肿块均有蒂，二侧输尿管开口未见侵犯。膀胱肿块病例提示膀胱乳头状尿路上皮癌，Ⅰ～Ⅱ级。KUB+IVP未见明显异常，血常规、血生化等检查未见异常。尿脱落细胞学检查未见明显异常。入院后先在腰麻下行TURBt术，术后1周在全麻下行右肾肿瘤根治性切除术，术中见右肾上极约1.5cm×1.5cm大小肿块，肿块光滑，包膜完整，呈外生性，肾脏周围淋巴结未见肿大，肾经脉及下腔静脉未见癌栓。病理检查提示右肾嫌色细胞癌，肾盂、输尿管未见累及，免疫组织化学：CK（-），CK7（-），Vimentin（-），CD10（+）。术后予羟基喜树碱膀胱灌注化疗。患者术后至今随访6个月，未发现肿瘤复发或转移。

2 讨 论

重复癌的发生率文献报道相差悬殊，国外文献报告发生率为1.2%～10.7%，而国内文献报道发生率仅为0.4%～2.4%[2]。文献报道，重复癌多见于消化系统恶性肿瘤，泌尿系统重复癌比较罕见。临床诊断重复癌多沿用1932年Warren等[3]提出的诊断标准：①每一种肿瘤必须经组织细胞学证实为恶性；②各有独特的病理形态；③必须排除转移癌。刘复生等[4]补充提出肿瘤应发生在不同部位，二者不相连续这一特点。本例病理符合以上诊断标准。

重复癌的病因至今尚不明确，一般认为是多因素共同作用的结果，结合文献报道及临床观察分析可能与以下因素有关：①机体免疫技能低下：第一原发肿瘤的发生本来就提示了患者的免疫监视和免疫防御等功能的减退，在此基础上容易再发癌。②放射治疗及化学治疗至癌。③遗传因素：有肿瘤家族史的患者患重复癌的概率增加，提示发生与遗传有关。④生活环境及不良生活方式：如长期暴露在污染环境中，或嗜烟、酗酒、脂肪摄入过多等，这些至癌因素均会导致再次发生肿瘤。⑤其他因素：如精神因素。也有人认为重复癌只是偶然巧合。本例病例为膀胱移行细胞癌及肾癌同时性重复癌，除提示患者机体免疫功能低下外，也说明患者同时暴露于2种以上因素之中，而不能单一用一种病因解释。

重复癌的临床表现没有特异性，主要表现各自肿瘤的临床特点。本例表现为间歇性无痛性肉眼血尿，经B超发现膀胱及右肾同时存在占位性病变，进一步膀胱镜及CT、MRI等检查明确诊断。这提示临床医师不能仅满足于肾癌或膀胱癌一种诊断，而忽视第二原发肿瘤病灶的存在。为减少漏诊，术前泌尿系统的详细检查，尤其是B超检查对发现有无重复癌的存在十分重要，必要时可重复检查，CT、IVP、MRI、膀胱镜等检查能进一步明确诊断。另外，要注意重复癌与转移癌的鉴别，尤其是同一器官不同部位或两个相邻器官的肿瘤容易误诊为复发或转移，因此，对于同时出现的多个肿瘤占位性病变，特别是不符合“转移”规律的病灶，应进行仔细、全面的检查、分析，避免将重复癌误诊为转移癌而延误或放弃积极手术治疗的机会。

在治疗中应注意重复癌与转移癌或复发癌的治疗原则有根本区别。重复癌的治疗与其各自肿瘤的治疗原则相同，应根据肿瘤分期的不同来选择手术或放、化疗为主的治疗方式；而后者则以放疗或化疗等辅助治疗为主，必要时姑息手术。目前根治性肾切除是唯一得到公认可能治愈肾癌的方法[5]，肾癌对放疗或化疗均不敏感，对于局限性肾癌，不推荐术后常规应有辅助性放、化疗。本例肾癌采用根治性切除术，术中未发现肾经脉或腔静脉有癌栓存在；膀胱癌采用TURBt术，术后加用羟基喜树碱膀胱灌注化疗。术后至今随访6个月，未发现肿瘤复发或转移。因此，在临床工作中要注意重复癌与转移癌或复发癌的鉴别，避免误诊和漏诊，强调早期发现、早期诊断、早期治疗，避免延误手术时机，使患者获得最佳疗效。

[1]张怡梅,倪海英,朱严冰等.重复癌16例临床分析[J].临床误诊误治,2006,19(12):53-55.

[2]朱义容.多原发癌[J].医学理论与实践,2006,19(11):1249-1250.

[3]Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors:a survery of the literature and a statictical study[J].Am J Cancer,1932,16(5):13 58-1414.

[4]刘复生,秦德兴,王奇璐.多原发癌172例临床病理分析[J].中华肿瘤杂志,1979,1(2):113-116.

[5]潘柏年,徐仁方,郭晓等.肾癌525例临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(3):135-137.