严重多发伤急诊救治体会

张经义

福建省龙岩市第二医院（364000）

随着经济社会的飞速发展，高速公路、高层建筑物的涌现以及机动车辆普及使得高能量创伤增多，与以往相比，单纯伤比例下降，而多发伤、复合伤、尤其是严重的多发伤比例显著增加。医院急诊科作为严重多发伤的首要治疗部门，其多发性创伤救治过程的规范性和有效性的提高，对降低病死率和病残率有着重要的意义。笔者以龙岩市第二医院处理严重多发伤急诊就诊为基础，总结严重多发伤急诊救治的方法和经验，为相关治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2006年1月至2009年12月期间入院救治的248例严重多发伤患者。男169例，女79例，年龄11～73岁，平均33.7岁。致伤原因：坠落伤58例，交通事故伤151例，其他伤39例。损伤部位（一位患者可能有多处损伤，分别统计）：颅脑101例，胸部49例，腹部48例，四肢、骨盆65例，脊柱及其他部位41例。损伤程度评分（injury severity score，ISS）为（34.73±4.78）分，格拉斯哥评分（GCS）为（8.03±0.89）分。

1.2 治疗方法

1.2.1 院前急救方法

到达事故现场后，首先要迅速观察伤者的一般情况以及周围环境，并向目击者询问，估计损伤程度。对伤情做出初步判断后明确处理要点，简单有效地实施急救措施，并用救护车将患者快速送往医院。注意，在撤离事故现场时，应尽量将伤员保持原体位，避免重复损伤或加重损伤。第二，在护送到医院的途中，应该给患者有效供氧，保持其呼吸通畅。对颅脑损伤或多发伤休克的患者，要重点加强呼吸道管理。紧急情况下可用纱布清理，舌后坠者用舌钳拉出舌头，或者放置口咽通气管，对于呼吸骤停的患者，要进行气管插管或面罩通气[1]。第三，要及时为患者止血，并维持患者的有效循环。严重复合伤患者大多有开放性伤口，应密切观察出血情况，迅速处理活动性出血。防治患者出现出血性休克。积极止血同时要为患者补充平衡液，为进一步入院治疗赢得宝贵时间。

1.2.2 院内急救方法

首先，估计伤情之后，应优先处理严重威胁生命的损伤。依据Freeland提出的“CRASH PLAN”[2]原则实施评估，对于伤情严重的患者应简化术前准备，执行紧急手术。第二，要为患者全面检查，避免漏诊、误诊。由于严重多发伤病情复杂，因此要为患者作必要的辅助检查，如B超胸、腹部X拍片等，必要时进行CT检查。做到早发现早处理，避免漏诊、误诊，延误病情。第三，请相关科室会诊。对于病情严重的患者，要及时组织会诊，充分听取专家意见，确定合适的治疗方案。第四，在治疗过程中严格执行手卫生，防治患者感染。严重多发伤患者机体免疫力低下，极易发生感染。在处理伤情过程中，根据伤情早期合理有效地应用抗生素，避免感染的出现。

1.3 研究方法

采用Microsoft Excel建立数据库，统计分析急救成功率。

2 结 果

治愈216例，死亡32例，成功率87.10%，病死率12.90%。死亡原因多见于严重颅脑损伤（7例，占2.82%）、心脏与大血管损伤（13例，占5.24%）、高位脊髓损伤（8例，占3.23%）及严重肝、脾、胰损伤（4例，占1.61%）等。

3 讨 论

严重多发伤强调抢救先于诊断和治疗，早期急诊救治是影响抢救成功率的关键。但是，严重多发伤往往包括了同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖或脏器的损伤的多发性创伤，常见并发体内大血管破裂、腹部外伤所致的肝脾破裂、颅内出血及骨盆骨折等复杂多变的病情[3]。这使得严重多发伤的救治十分复杂、棘手。加之外科专业病房往往更多的重视自己科室专业，而对其他专业甚至全身状况评判治疗不够全面，很容易导致在严重多发伤诊治中，出现延误重要脏器功能的保护[4]。

对于严重多发伤的急救，主要注意以下几点：①及时准确判断伤情。国内外众多研究表明，威胁患者生命的损伤发生后，1h内的处理是决定患者生命的关键时间[5]，也正是所谓的“黄金1小时”。严重多发伤患者的病情危重，若伤后早期能够得到正确及时地诊断与救治，尤其是伤后“黄金1小时”内得到有效正确地诊治，可明显减少患者病死率。②积极进行抗休克治疗。严重多发伤易导致患者休克，因此要在入院后应立即建立2条以上静脉通道进行快速补液，在30min内输入2000mL晶体液，再酌情输入代血浆、新鲜血浆或全血。同时应积极处理血管出血。③保持患者呼吸道通畅。患者中有意识障碍、反常呼吸、低氧血症者，要常规行气管内插管，并清除呼吸道分泌物。④动态观察患者病情。由于多发伤是一种变化多端的动态损伤，因此急救状况下初步估计得出的结论是可能不全面的，必须进行动态观察，防止误诊漏诊。

总而言之，严重多发伤的救治应强调“及时、快速、准确”。患者病情的复杂性多样性决定了并非每个医师能独立完成抢救，而是要求众多学科医师协同完成的救治过程，应尽可能减少漏诊误诊的发生，积极构建院前急救-急诊抢救-手术室（或ICU）-专科康复治疗的一体化的救治模式，严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，止血为先，修补在后”的原则，最大限度地减少伤后致残率及病死率。

[1]王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1)： 32-35.

[2]黎鳌.现代创伤学[M].北京：人民卫生出版社,1996：834-845.

[3]黄惠娟,马钦丽.严重复合伤的急救及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(2)： 274-275.

[4]刘小红,白建萍,唐莹.现代创伤的特点与院前救护[J].海军医学杂志,2007,28(1)： 33-34.

[5]庞典付,何德林,李良海等.钝性胸外伤致连枷胸并ARDS的手术固定治疗[J].创伤外科杂志,2003,5(1)：58.