老年胃肠道肿瘤围手术期处理

廖张刚 修文 徐光辉

(福建省级机关医院外科 福建福州 350001)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组127例,男86例,女41例。年龄,65～69岁63例,70～79岁59例,80岁以上5例,胃癌81例(其中残胃癌7例,残胃复发癌6例),占63%。结肠癌27例,占20%。直肠癌19例,占14%。102例有合并症,占81%。其中高血压59例(19例伴有冠心病),心律失常51例(其中窦性心动过缓12例,病态窦房结综合症2例),糖尿病26例(合并高血压22例),慢性肺部疾病41例,29例有低蛋白血症,贫血66例(轻度贫血35例,中度贫血22例,重度贫血9例)。

1.2 术前处理

本组病人术前均行血常规、肝肾功能、胸部摄片、肺功能、心脏和腹部彩超、心电图以及腹部CT检查。心律失常者术前常规行动态心电图检查。

术中处理:所以病人均行手术治疗,采用气管插管全麻。根治性全胃切除术48例(其中联合脾切除术3例,胃、横结肠切除术1例)。远端胃癌根治术26例,姑息性全胃切除术5例,胃癌剖腹探查手术2例。右半结肠切除15例,左半结肠切除12例,Miles手术5例,Dixon手术12例,Hartmann手术2例。

1.3 结果

术后切口感染3例,切口愈合不良4例,经换药后痊愈。血压升高64例,心律失常72例(其中心动过速59例,频发性室性早搏11例,心房纤颤2例),经对症治疗后均得到控制。2例发生下肢深静脉血栓,经抗凝治疗后血栓好转。1例伴有糖尿病的患者术后10d发生脑梗死,经康复治疗后好转。肺部感染12例。十二指肠残端瘘2例,吻合口瘘1例。死亡3例,其中2例死于术后肺部感染所致的肺功能衰竭,1例死于十二指肠残端瘘所致的腹腔感染。

2 讨论

目前,我国老年人口数已达约1.6亿,老年消化道肿瘤患者逐渐增多,本组老年胃肠道肿瘤占我科同期收治胃肠道肿瘤的43%。在各种伴发病中,心血管疾病最为常见。本组病例中,高血压占47%,心律失常占40%。对于有心脏疾病的病人,术前应常规检查心电图、超声心动图及心功能测定。心律失常者应行动态心电图检测。以充分了解心脏病变的情况。对于高血压患者,要将血压控制在150/90mmHg以下,常有病人在进入手术室后,血压超过180/100mmHg,对于这样的病人,经过镇静等处理后血压仍不能降至150/90mmHg以下,则应推迟手术。对于快速型心律失常,我们术前常规给予β受体阻滞剂,将心律控制在正常范围。而窦性心动过缓的患者,常规行阿托品实验。阿托品实验阳性且有安装心脏起搏器指征的病人,术前应安置临时心脏起搏器。本组有1例窦性心动过缓的胃癌患者,心率仅46次/min,在术前安装临时心脏起搏器。顺利度过围手术期,并成功撤离临时心脏起搏器后康复出院。1例胃癌和1例右半结肠癌伴病窦的患者术前安装了永久性心心脏起搏器,安全度过围手术期。

糖尿病也是老年人常见的伴发病之一,根据国内的报道,约18.4%的老年人患有糖尿病[1],本组病人中,21%伴有糖尿病。糖尿病的高血糖状态,不仅造成全身动脉血管的损害,而且使伤口愈合能力降低,感染的危险性增加,同时还促进癌细胞的增殖[2]。对于糖尿病的患者,术前应将空腹血糖控制在8mmol/L以下,术后禁食期间,使用微注泵泵入胰岛素,并且每2小时测1次血糖,将血糖控制在10mmol/L以下,平稳后改为4h测1次血糖。本组合并糖尿病的患者3例发生切口感染,感染率2%,无发生吻合口瘘。

由于老年人的呼吸肌萎缩,支气管和肺泡的弹性降低,使得老年人的肺功能减退了50%[3],在合并有慢性肺部疾病的情况下,肺功能的损害更为严重。本组32%合并有不同程度的肺功能障碍。由于全麻插管的刺激和手术切口疼痛不敢咳嗽,呼吸道分泌物增多不易咳出,易造成肺不张和肺部感染。因此老年人在术前应进行胸部摄片、肺功能检测外,还应进行深呼吸、咳痰的训练,术前2d使用抗菌药物和祛痰药。术后鼓励患者早期翻身活动和咳嗽,促进排痰。并要控制输液的量和速度。过快和过量的输液除了加重心脏的负担外,还加剧了肺水肿,本组病例术后12例(9%)发生肺部感染,其中2例发生呼吸衰竭死亡。

老年人基础代谢率低,消化吸收功能减退,加之消化道肿瘤的慢性消耗,使得大部分老年胃肠道肿瘤患者伴有不同程度的营养不良,贫血、免疫功能障碍。本组52%伴贫血,23%伴低蛋白血症。这些病人术后易发生切口愈合不良、切口感染、吻合口瘘等并发症。为改善这类患者的营养状况,术前除增加肠内营养外,还必须增加一部分肠外营养,术前血红蛋白达到8g/L以上,白蛋白达到32g/L以上,切口给予减张缝合。术后经TPN给予足够的热卡及营养支持。本组4例(3%)发生切口愈合不良。

老年患者的手术治疗,应根据患者的病情及对手术的耐受程度,选择简单、有效、安全的手术方式,提高患者的生存率和生活质量。近年来提出的“损伤控制性手术”的理念[4],正是这种手术个体化在理论上的认识。

总之,大部分老年胃肠道肿瘤患者,是以外科疾病为主,同时伴有一种或多种内科疾病的患者。对于这样复杂的病情,仅凭外科医生的能力是不够的,还必须有内科医生的协助和配合,才能使病人得到圆满的治疗。

[1]韩萍.合并糖尿病老年病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2009,29(2):115～117.

[2]张鹏东.糖尿病与恶性肿瘤关系的研究进展[J].临床肿瘤学杂志,2008,13(9):856～857.

[3]顾倬云.老年外科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:3.

[4]朱化强,戴文杰,姜洪池.损伤控制理念在非创伤性外科疾病中的应用[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):767～769.