巩膜隧道切口非超声乳化白内障摘除术后囊破裂分析

杨晓春

巩膜隧道非超声乳化白内障手术由于手术时间短、术后散光小、手术效果与超声乳化相近，而手术成本明显低于超声乳化术，近年来在基层医院广泛应用于防盲工作中，我院自2003年1月至2008年2月使用该术式对885例白内障患者进行了复明手术，取得了良好效果。但晶状体后囊破裂仍是白内障摘出术中较常见的并发症，现将49例巩膜隧道切口非超声乳化白内障摘出术中晶状体后囊破裂原因分析总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2003年1月至2008年2月在我院行小切口非超声乳化白内障摘出联合人工晶状体植入术885例（997眼）。男 471例（520眼），女 414例（477眼）。年龄4岁～94岁，平均48岁。其中老年性白内障785例，外伤性白内障51例，并发性内障23例，糖尿病性白内障18例，先天性白内障8例。49例（49眼）术中发生晶状体后囊破裂，男29例（29眼），女20例（20 眼）。

1.2 手术方法

手术采用球周麻醉或表面麻醉，巩膜隧道切口，环形撕囊、“V”截囊或信封式截囊，双腔注吸管水分离、水分层，娩出晶状体核，吸出皮质，植入人工晶状体。

1.3 晶状体后囊破裂的处理

术中发现前房突然加深、轻压切口后唇前房不变浅，考虑晶状体后囊破裂，应立即停止操作，仔细查看晶状体后囊破裂的情况，根据破口的大小、位置和有无玻璃体脱出采取相应的处理方法：

（1）晶状体后囊破口小，玻璃体未进入前房者，注入粘弹剂下压破口，形成可操作前房，低灌注或无灌注由远及近吸尽残存的晶状体皮质，将人工晶状体植入囊袋内。（2）晶状体后囊破口大，玻璃体进入前房者，行前房内玻璃体切除，吸出残存晶状体皮质后，视后囊破裂大小分别作不同的晶状体植入：粘弹剂形成囊袋可见三个象限后囊膜者作囊袋内植入；有前囊膜支撑者作睫状沟植入；如仅见一个象限前囊膜，作单悬吊睫状沟植入；未见囊膜则行双悬吊后房人工晶状体植入或植入前房型人工晶状体。

2 结果

2.1 术中情况

997眼中采用“V”截囊或信封式截囊术者492眼，采用环形撕囊术505眼。49例（49眼）术中发生晶状体后囊破裂，占4．91%，其中31例发生于“V”截囊或信封式截囊术中（3.11%），12例发生于环形撕囊术中（1.20%），6例发生于外伤性白内障中（0.60%）。后囊破裂原因分析：因晶状体悬韧带断裂所致 6例（12．24%），发生于破囊时 4例（8．16%），水分离时 8 例（16．33%），娩核时 6 例（12．24%），吸除晶状体皮 质 时 20 例（40．82%），植入人工晶状体时 5例（10．2%）。玻璃体脱出者行前段玻璃体切除术或使用囊膜剪清除玻璃体。49眼均行Ⅰ期人工晶状体植入术，其中晶状体囊袋内植入16眼，睫状沟植入21眼，单悬吊睫状沟植入7眼，双悬吊后房人工晶状体植入3眼，2眼植入前房型人工晶状体。

2.2 术后视力

矫正视力 0．1～0.4 者 17 例（34．69%），0．5～1．0 者27 例（55．1%），＞1．0 者 5 例（10．21%）。

2.3 术后并发症

角膜水肿者术后2周内恢复，晶状体皮质残留者次日表麻下吸出，眼压升高者经用降眼压药物1～3天后，眼压恢复正常，无视网膜脱离和黄斑囊样水肿等严重并发症发生。

3 讨论

近几年来，我们采取了澳大利亚霍洛基金会推广的印度阿拉文德眼科医院 “人工小切口白内障囊外摘除人工晶状体植入术”手术方法〔1〕，具有切口小、不需特殊设备、成本低廉、效果可与超乳相比等优点，适宜基层医院开展，而后囊破裂仍为其常见术中并发症，处理恰当与否直接影响患者术后视力的恢复。

术中后囊膜破裂，主要与术者的熟练程度有关〔2〕。其原因有：（1）环形撕囊太小或不成功改用开罐式截囊，形成多个放射状撕裂口，使出核困难或出核时撕囊口裂至赤道部；（2）悬韧带断裂多为旋转晶状体核时用力不当所致或在娩核时核未完全游离出皮质对后囊压力过大；（3）吸皮质时误吸漂浮前囊膜或过深而伤及悬韧带，后房压力高或前房深度控制不好误吸后囊膜〔3〕；（4）在植入晶状体时，因囊袋不完整,当转动调位时前囊口裂向赤道部致后囊膜破裂。（5）“V”截囊或信封式截囊容易掌握，尤其适用于过熟白内障，缺点是术中有可能使前囊裂口扩大失控，后囊破裂机率增加；而连续环形撕囊是借助撕囊镊将前囊膜作一环形撕开形成一个光滑完整的囊边，术中操作更安全，后囊破裂发生率明显降低，但需要有一定娴熟的技巧。为此我们术中的操作要做到轻巧、准确，充分了解后囊破裂易发因素，减少手术的创伤性，尽量避免并发症的发生。首先做一个较大环形撕囊口，大小约6mm左右，晶状体核经过水分离和分层后易于通过这样大小的撕囊口，而游离至前房〔4〕；娩核中我们使用的是双腔管注吸器，当晶状体核被引入隧道口，灌注使前房保持一定的深度和压力后，通过双腔管轻压后唇顺利出核；双腔管抽吸皮质时，维持正常前房深度，确定自近赤道部吸出皮质无阻力为安全，否则回吐看清囊膜后以切线方向拖至瞳孔中心吸取；植入晶状体前用粘弹剂或空气维持足够前房深度，轻巧将人工晶状体旋转入囊袋，尽量减少后囊膜破裂的发生。

1 G Natchiar.Manual SmallⅠncision Cataract surgery[M].2th ed.Madurai,Ⅰndia:Aravind Eye Hospital﹠ Postgraduate Ⅰnstitute of ophthalmology，2004.9.

2 谢立信，王 旭.白内障摘除术中晶状体后囊膜破裂的临床研究[J].中华眼科杂志，2003，39（3）:177-178．

3 谢立信,董晓光.人工晶体植入学[M].北京:人民卫生出版社,1988.160.

4 周 纯，施明光.小切口非超声乳化白内障手术并发症分析[J].国际眼科杂志，2005，5（6）:1252-1254.