多发性视网膜分支动脉阻塞1例

杨 芳王鸿章 方 毅谢学军 罗俊雄陈 娟

2成都中医药大学眼科研究生

3成都中医药大学附属医院眼科

患者，男，26岁，未婚，因“左眼下方视物遮挡5小时，加重4小时”于2009年12月27日急来我院眼科就诊。 患者半年前因左眼上方视物遮挡2天来我院诊断为左眼视网膜分支动脉阻塞（下支），当时左眼矫正视力0.8，眼底检查视网膜下半侧呈灰白色水肿，视野检查示上方视野缺损，（如图1-3），经扩张血管、溶栓、降眼压、吸氧及活血化瘀中药等治疗后，患者自觉遮挡感减轻，出院时左眼视力可矫正至1.0；此次因无明显诱因出现左眼下方视物遮挡来我院。眼科检查：矫正视力：右眼1.0，左眼0.9。右眼前后节检查未见明显异常；左眼角膜透明，前房正常，瞳孔直径3.5mm，对光反射稍显迟钝，晶状体及玻璃体透明。视盘边界清楚，色泽正常，颞上支动脉近视盘处远端视网膜呈扇形灰白色水肿区，未累及黄斑区，视网膜下支动脉细且包有白鞘，黄斑中心凹反射存在（图4）。双眼眼压正常。荧光素眼底血管造影（FFA）示左眼视网膜鼻上支动脉一小分支、颞上支动脉第二分支处及其后见多个高荧光点（阻塞点），在阻塞点远端的动静脉充盈明显迟缓；黄斑结构正常；颞下及鼻下支动脉荧光充盈未见迟缓；视盘未见异常改变（图5）。视野检查上方及下方呈象限性及弓形缺损（图6）。既往体健，否认高血压等病史；实验室检查：甘油三酯0.61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.96mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.14mmol/L，载脂蛋白A 0.77g/L。

入院后予阿托品1.0mg球后注射，每日1次，舌下含服硝酸甘油0.5mg，每日3次，口服甲钴胺0.5mg，每日3次，地塞米松5mg+维生素C2.0g静脉滴注，每日1次，同时予低流量间断吸氧。次日增加胞二磷胆碱0.5g静脉滴注，每日1次及降眼压等治疗。同时转入血管外科，转入后继续用药同前，且立即予双侧颈总动脉、颈内动脉及左眼动脉造影术，示两侧颈总动脉及颈内动脉管腔通畅、管壁光滑，左侧眼动脉较对侧变细，术后染色稍淡。术中眼动脉内注入罂粟碱稀释液5mg，尿激酶稀释液17万u。第3日眼科会诊，左眼视力0.9，患者自诉遮挡感有所减轻，查左眼底可见视网膜灰白水肿未加重，再次行FFA显示颞上、鼻上支动脉充盈迟缓较前减轻。30日患者自行离院。

讨论

视网膜动脉阻塞的发病率约为1/5000。多见于高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的老年人，青年人很少见〔1〕。但血管的舒缩神经兴奋性异常或血管反射性痉挛，也可导致年轻人发生本病。筛板和视网膜血管分叉处是阻塞的好发部位，视网膜分支动脉阻塞可发生于视网膜动脉各个大小分支，尤以颞上支分支动脉阻塞多见。其病因与视网膜中央动脉阻塞的病因相似，多为栓塞、动脉壁改变与血栓形成、血管痉挛或这些不同因素的综合。临床上，多数患者难以肯定其发病的确切生理、病理机制〔2〕。其临床表现为受累的动脉变细窄，相应的静脉略细，沿血管分布区视网膜相应区域呈乳白色混浊水肿，若累及黄斑区血循环供应，可见“樱桃红”斑，2～3周后水肿可慢慢吸收，阻塞动脉变细，并有白鞘。FFA检查可见血管充盈迟缓、动脉充盈前锋、动脉逆行灌注、动脉阻塞点及其附近管壁着染荧光、渗漏等改变，水肿消退后，血管造影可正常。视野可见象限性缺损或弓形暗点，多为永久性。

本例年轻患者半年前左眼视网膜颞下、鼻下支动脉多个分支发生阻塞，半年后患者同一眼视网膜颞上、鼻上支动脉近视盘多处分支又发生阻塞。半年时间内两次发生左眼多发性视网膜分支动脉阻塞、且两次发生的部位不同实属罕见。此病急性期治疗应在发作24小时内进行，如就诊、抢救不及时可最终造成不可逆的视力、视野丧失。本患者第一次发病未予重视，发病两天后才就诊，视野出现永久性缺损。因此就诊及时及积极查找原因，及时进行全身情况的检查以及综合治疗十分关键。

1李凤鸣.眼科全书[M].中册.北京：人民卫生出版社，1996.2222-2223.

2张承芬.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.175-179.