内固定加中药治疗踝关节骨折

李洪斌,郑国富,张妙林,孟永骏,金伟强,郑 俊,陈四木,付渊悦,高志潮

内固定加中药治疗踝关节骨折

李洪斌,郑国富,张妙林,孟永骏,金伟强,郑 俊,陈四木,付渊悦,高志潮

目的：探讨中西医结合治疗踝关节骨折的疗效。方法：对79例踝关节骨折采用内、外踝中空螺钉，外踝1/3圆弧钢板或外踝解剖型钢板，下胫腓联合分离者胫腓钩内固定，术后配以中药内服和熏洗。结果：本组79例，随访1～5年，平均2.5年。2例开放性骨折创面皮肤缺损，经皮瓣转移后愈合。全部骨折愈合。按照Baird-Jackson的评分系统和X线评价标准，优54例，良21例，可3例，差1例，优良率94.94%。结论：踝关节骨折内固定术后配以中药治疗，可以降低并发症的发生，有利于踝关节功能的恢复，降低伤残率。

踝关节骨折；内固定术；中药疗法

踝关节骨折是关节内骨折，是创伤外科最常见的严重和复杂的损伤。手法复位通常难以获得满意的疗效，处理稍不慎易出现创伤性关节炎等严重并发症。早期、及时、有效的手术是治疗骨折复位的最佳方法，术后配以中药治疗，对于踝关节功能的恢复有很大的帮助。我们2001年1月—2008年5月共收治79例踝关节骨折，采取手术内固定加中药治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组共79例，其中男53例，女26例。年龄17～67岁，平均35.5岁。根据Lange-Hansen分类：旋后外旋型30例，旋后内收型7例，旋前外旋型19例，旋前外展型18例，垂直型5例。其中单踝骨折20例，双踝骨折35例，三踝骨折24例。伴有下胫腓联合分离的26例。致伤原因：交通伤52例，坠落伤19例，扭伤8例。开放性骨折6例，闭合性骨折73例。合并伤：颅脑损伤31例，肝睥损伤15例，多发性肋骨骨折伴血气胸13例，其他部位骨折20例。骨折至手术时间1 h～10 d，平均2.5 d。

2 治疗方法

开放性骨折及时应用抗生素，急诊行彻底清创，整复内固定术。闭合性骨折在入院后2 d内行切开复位内固定术。若局部肿胀严重、皮肤有张力性水泡者，先予脱水消肿，待病情允许时，7～10 d。

79例全部行切开（清创）整复内固定术，骨折处理顺序：后踝-外踝-内踝。内踝及后踝采用中空螺钉，外踝1/3圆弧钢板或外踝解剖型钢板内固定。有下胫腓联合分离的26例采用胫腓钩(LINK公司)内固定。

硬腰联合麻醉,仰卧位。骨折暴露顺序是内踝-外踝-后踝。内固定顺序是后踝-外踝-内踝。单纯的内、外踝骨折行内外踝标准切口,内踝切口要注意避免损伤大隐静脉，外踝切口要注意避免损伤腓浅神经。双踝骨折先将外踝复位、固定,内踝可自行复位，再固定。若有韧带损伤，立即修复。三踝骨折，如后踝骨折块很小，对功能影响不大，可不作处理。如果后踝骨折块累及胫距关节面15%～25%，根据情况决定是否内固定。若超过25%时，则很容易发生创伤性关节炎，必须复位和固定[1]，并用1～2枚中空螺钉固定，再行外、内踝复位、固定。若发现下胫腓联合分离，则于胫腓韧带平面放置胫腓钩，钩住腓骨，踝关节处于背伸50位，拉紧后在胫骨上钻孔固定。恢复踝穴原来的宽度。开放性踝关节损伤需彻底清理关节腔污染物，再复位固定骨折，修复韧带损伤，恢复至踝关节正常解剖为止。手术时踝关节须置于功能位。手术过程（复位内固定过程）均在C形臂X线机透视诱导下进行，透视示骨折呈解剖复位时再行内固定。术后予抗生素，预防感染和脱水消肿等治疗，2周后拆线。术后予早期踝关节功能锻炼（不负重）或CPM机被动锻炼。

早期因外伤和手术，筋骨脉络损伤，血离经脉，瘀积不散，故气血凝滞，经络受阻，故治以活血化瘀、消肿血痛。方用桃仁四物汤加减：桃仁、当归、赤芍、苏木、延胡索各10 g，红花、川芎、乳香、没药、陈皮各6 g，蒲公英、车前草、益母草各30 g。中期肿胀减退，疼痛减轻，骨未连接，故治拟和营生新、接骨续筋。方用续骨活血汤加减：当归、赤白芍、生地黄、煅自然铜、落得打、白芨、三七各10 g，红花、地鳖虫、没药、乳香各6 g，骨碎补15 g，川断30 g。后期骨痂已长，气血未畅，筋骨活血不利，故治以壮筋骨、养气血、补肝肾。方用壮筋续骨汤加减：当归、川芎、炒白芍、骨碎补、三七、木瓜、炒白术、茯苓各10 g，川断、杜仲、熟地、炒党参各15 g，生黄芪30 g。1日1剂，水煎分2次服。2周拆线后同时给予海桐皮汤熏洗患处（先熏后洗），每日2次。同时加强功能锻炼直至踝关节功能恢复正常。

3 结果

79例均获得随访，随访时间1～5年，平均2.5年。2例开放性骨折因创面皮肤缺损，经皮瓣转移后愈合。骨折全部愈合。骨折愈合时间为13～20周，平均为16周。按照Baird-Jackson的评分系统X线评价标准[2]，优54例，良21例，可3例，差1例，优良率94.94%。差的1例由于骨折呈粉碎性，术后关节活动困难，故二期行踝关节融合术。

4 讨论

踝关节是一个负重关节，是人体负重最大的屈成关节，以负重为主要功能，行走时的负荷为体重的5倍，是高度适配的鞍状关节。由内、外踝，胫骨远端组成踝穴，踝穴和距骨组成踝关节，踝关节骨折均为关节内骨折。因踝关节特殊结构和功能，在发生踝关节骨折时，要求整复必须达到解剖复位。这与四肢长管状骨骨折修复时最明显的不同之处，处理不当时极易导致关节活动受限、疼痛和创伤性关节炎等严重并发症。因此，踝关节骨折整复时解剖对位是关节功能恢复的重要前提。本组79例经术中C形臂X机透视及术后X线摄片，均达到了解剖复位。

本组病例，内、后踝采用中空螺钉，外踝1/3圆弧钢板或外踝解剖型钢板内固定，有下胫腓联合分离时采用胫腓钩内固定。

根据踝关节损伤的类型，结合患者的具体情况，选择适当的内固定，以保证骨折达到解剖复位，持续稳定。对于有下胫腓联合分离者是否需要内固定，目前尚未完全定论，许多学者[3-4],主张下胫腓联合固定应选择性使用。我们认为固定下胫腓联合时尽可能选择胫腓钩固定[5]，具有以下优点：（1）固定过程中不损伤下胫腓关节的连接结构，可使下胫腓关节达到解剖复位。（2）固定后下胫腓关节仍有一定的活动度，符合下胫腓关节的生物力学，减少踝关节背伸受限。（3）固定可靠，避免了螺钉固定下胫腓联合对该关节的损伤和螺钉断裂的风险。（4）术后踝关节功能良好。（5）避免了单纯取下胫腓螺钉给患者带来的痛苦和经济负担。同时避免了拉力螺钉加压固定易造成踝穴过窄和断钉的不足。本组26例有下胫腓联合分离者均选择胫腓钩固定，无1例发生内固定材料断裂和踝穴过窄等并发症，取得了良好效果。

总之，手术治疗踝关节骨折可以获得满意的骨折复位和临床疗效。根据骨折的类型，结合患者的骨折实际情况，选择适当的内固定材料，最终使骨折达到解剖复位，恢复踝穴的宽度，避免创伤性关节炎的发生。同时，配以中药治疗，可以活血化瘀、消肿和接骨，促进骨折愈合和功能的恢复。早期功能锻炼可以促进软骨的修复。至于踝关节骨折术后功能锻炼的开始时间，大多学者主张早期活动。我们认为术后不必一定石膏托外固定制动，只要有足够坚强的内固定，术后即可进行适当的功能锻炼（不负重），或CPM机被动锻炼。6～8周后可部分负重，定期复查待骨折骨性愈合后可完全负重，有利于踝关节功能的恢复，降低伤残率。

[1]Wilson F C.Fractures of the ankle:pathogenesis and trcatment[J].J Sonth Orthop Assoc,2000,9(2)：10.

[2]谢道远，刘瀚霖，蔡显义，等.踝关节骨折手术治疗的疗效观察[J].中华创伤骨折杂志，2005，7（1）：98.

[3]荣国威，王亦璁，孟继懋，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版，2001：1108-1110。

[4]何勇，顾湘杰，马昕，等.下胫腓联合分离的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（10）：943.

[5]康两期，练克俭，丁真奇，等.胫俳钩内固定治疗下胫腓关节分离[J].骨与关节损伤，2003，18（12）：829

（收稿：2009-07-06 修回：2009-11-12）

（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2010)02-0236-03

杭州师范大学医学院附属余杭医院骨科(杭州311100)

李洪斌，Tel：0571-86249095，E-mail：lhbxmm@163.com