脾脏外科进展

许守平，姜洪池

脾脏外科进展

许守平，姜洪池

脾脏；手术方法；功能

脾脏外科的发展依赖于脾脏及其相关疾病的研究。脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，能够产生多种免疫活性细胞因子，是机体储血、造血、滤血、毁血的主要器官，具有重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌及产生备解素及促吞噬肽等作用。现结合国内外文献，将脾脏外科近几年来的若干研究进展予以综述。

1 基础研究

近年来，脾脏的免疫功能研究较多，其中备解素和促吞噬肽颇具代表性。备解素能够激活补体旁路途径，介导脾脏清除病原微生物及异常细胞（如肿瘤细胞、衰老细胞等）。脾脏切除后补体旁路激活途径存在缺陷，易导致机体感染或肿瘤发生。促吞噬肽能够增强中性粒细胞和单核细胞的功能。脾脏切除的病人外周循环血中促吞噬肽的浓度降低，因脾脏是裂解IgG重链产生促吞噬肽的主要场所，进而导致中性粒细胞及单核细胞功能低下。此外,脾脏内部分B-1a细胞不经过分裂立即分化成浆细胞分泌IgM,而脾脏之外的B-1a细胞经过多次分裂后分化成浆细胞迁移到脾脏，说明脾脏发挥体液免疫作用效率较高[1]。最近研究还发现，脾脏白髓边缘带中富含CD205+树突细胞[2]。

关于脾脏抗肿瘤作用研究也颇多。脾脏含有大量巨噬细胞、NK细胞，能直接杀伤肿瘤细胞，产生干扰素、促NK细胞及巨噬细胞增强溶解肿瘤细胞的作用，而且与备解素、抗体、补体等联合发挥体液免疫作用。脾脏抗肿瘤作用表现为“双向性”和“时相性”：在肿瘤早期脾脏具有正向免疫功能，对机体抗肿瘤免疫有益；在肿瘤晚期脾脏具有负向免疫功能，无益于机体抗肿瘤免疫。但不同部位、不同组织来源的肿瘤，以及考虑到肿瘤早、晚期，脾脏在肿瘤免疫中到底发挥多大的作用，还需进一步研究。另外，脾脏移植也是近年来的研究热点。脾移植治疗血友病甲效果国际领先，但是,脾脏移植后的免疫排斥反应严重影响该病的治疗效果。姜洪池学术研究组应用白介素4基因治疗技术，进行大鼠同种移植脾的抗排斥研究已取得一定成效[3]。目前，胎脾移植是治疗甲型血友病一个新方向。胎脾基质能够提供较多TB淋巴细胞滤泡,在不同的病理情况下能够产生造血功能，重建机体免疫功能。理论上讲，免疫排斥反应取决于移植胎脾的胎龄。动物实验选择42 d的胎脾进行移植，免疫排斥反应较轻，移植效果较好。但是，胎脾应用于人体是否能够行得通，胎脾源如何寻找，有关伦理问题以及胎脾选取最佳时段等还需要研究[4]。

2 相关疾病研究

脾脏与系统性红斑狼疮发病密切相关。系统性红斑狼疮发病过程中抗原提呈给T细胞是至关重要的环节。脾脏F4/80+巨噬细胞和CD11b+CD11c+树突状细胞激活核小体特异性T细胞能力最强。当脾吞噬细胞减少后,小鼠脾脏中的核小体抗原提呈明显受抑制,抗核抗体和抗dsDNA抗体也明显减少,自身抗体分泌细胞减少，蛋白尿好转和生存时间延长。多次注射脾F4/80+巨噬细胞后，自身抗体产生增加,蛋白尿复现。这些结果表明，脾脏巨噬细胞具有重要自身抗原提呈作用,能够导致狼疮鼠自身抗体产生和疾病恶化[5]。最近研究还发现，脾脏介导的炎症反应与脑梗死后神经元退行性变关系密切。脾脏是全身炎症反应中枢，它能够加速脑梗死后神经元退行性改变。脾切除后脑组织中激活的小胶质细胞数量，巨噬细胞和中性粒细胞减少，神经元退行性变降低，缺血脑细胞成活率提高，梗死灶局限[6]。另外，通过对可可的研究,发现其能够调节脾脏淋巴细胞的功能。通过喂食富含可可的食物,检测脾脏淋巴细胞的组成、增殖活性、分泌细胞因子及免疫球蛋白能力等发现:活化巨噬细胞分泌a-肿瘤坏死因子下降,辅助性T细胞分泌细胞因子功能下调,免疫球蛋白产生减少。该研究对高敏体质和自身免疫性疾病人群有很大益处[7]。Chris A研究发现,鼠巨细胞病毒通过感染脾脏基质内皮细胞改变其微观结构,使得边缘带和T、B细胞区消失。具体原因可能是脾脏短暂抑制后天性淋巴细胞因子,T细胞无法进入到T细胞区[8]。此外，脾脏可能对急性胰腺炎炎症反应有促进作用。随着研究的深入,脾脏还与某些造血系统疾病、遗传代谢疾病、感染性疾病密切相关。

3 临床研究

3.1 保脾与否 1549年，意大利Zacceaelli成功施行世界首例脾脏切除，开创了脾脏外科的先河。400多年来，脾脏外科大约经历了“随意切脾”、“非选择性保留脾脏”、“选择性保留脾脏”三个阶段，脾脏外科的传统观念也随之发生根本性改变。脾脏外科发展日趋成熟，对脾脏损伤的外科治疗目前全球已达成共识：最大限度地保留脾组织或保留脾脏以期保留脾脏的功能，避免或减少因无脾而使机体容易导致不良后果的发生[9]。尤其是脾切除术后可发生凶险性感染，更促使外科医生应在尽可能情况下保留脾脏。脾保留性手术的成功实施取决于三个因素：严格遵守脾损伤处理的一般原则，依脾损伤类型及病人状况选择恰当术式，掌握保脾术式的技术要点[10]。对于脾伤病人进行脾保留手术，应遵循的原则为：(1)先保命后保脾基本原则；(2)年龄越小越优先选择保脾手术；(3)根据脾脏伤程度、类型选择最佳术式；(4)必要时联合应用几种术式为安全实际；(5)脾保留术后要注意严密观察和随访病人；(6)老年患者、重要器官功能低下或障碍、严重感染、多发伤复合伤、凝血酶原时间延长者,可以考虑脾切除。

非手术治疗脾损伤不适宜每一个患者,保脾手术应该掌握如下原则：(1)血液动力学稳定,并稳定在正常幅度最低值以上；(2)有外科重症监护条件；(3)有及时中转手术的条件及手术人员的安排；(4)有CT医师提供尽量准确的分级标准,绝大多数的Ⅰ或Ⅱ级脾损伤可行非手术治疗成功[11]。近来，美国学者提出，非手术治疗是血液动力学稳定的钝性脾外伤的标准疗方法，其他学者表明非手术治疗是当今最常用的钝性脾外伤的治疗范本，但在适应证的选择和安全性的控制等方面仍存在较大争议［12］。

3.2 部分脾切除技术 由脾脏切除术发展到部分脾脏切除术，是治疗脾脏及相关疾病的需要，也是脾脏外科发展的一个必然趋势。1962年巴西Christo首次系统报道部分脾切除术,该术式已经得以推广并取得很大成绩。无论是外伤性脾破裂切除手术或病理性脾切除手术,切除失去活力部分的脾组织或病变部分的脾组织,统称为部分脾切除术。经过多年发展，部分脾切除术的适应证更一步拓宽，主要包括:(1)脾上极或下极深而大的裂口,星形损伤或碎裂无法缝合修补保留者；(2)脾上或下极同时重度损伤难以修补缝合者,应切除损伤部分,保留脾中部的脾部分切除术；(3)局限在脾脏某一部分的良性囊肿；(4)局限性脾内血肿；(5)脾门处的某一叶、段血管损伤无法修补,脾脏已出现界线明显的部分脾脏供血障碍,要切除这部分脾脏；(6)脾脏实质深而大的裂伤,经缝合后止血不可靠或反而出血尤甚,或缝合后部分脾脏出现血液循环障碍；(7)脾脏部分重度破裂,但无危及生命的多脏器损伤,无严重的胸腹联合伤和脑外伤者；(8)部分脾脏损伤,年龄在60岁以下而且重要生命器官功能完好,允许保留性脾手术顺利进行。

部分脾切除技术目前发展已经比较成熟，其基本手术操作步骤如下：(1)处理脾脏血管；(2)拟切线的判断；(3)脾脏的离断；（4）残脾断面的处理；(5)断面的腹膜化。部分脾脏切除术因其实施起来具有一定技术难度，要根据实际情况，不应盲目追求部分脾脏切除[13]。

3.3 保留脾脏的胰体尾切除术与胃癌的保脾手术

1982年Robey等对胰腺外伤病人进行保留脾脏的胰体尾切除术，引起大家普遍关注。保留脾脏的胰体尾切除术减少了“无辜性脾切除术”，符合保留脾脏功能的要求，同时顺应了微创外科的发展方向，是外科学发展的必然趋势。目前，保留完整脾脏血供的全胰切除术和腹腔镜辅助下保留脾脏的胰体尾切除术技术也逐步成熟，这些都为脾脏保留手术积攒了宝贵经验。适应证:胰体尾部良性肿瘤,如胰岛素瘤、囊腺瘤、胃泌素瘤、非功能性胰腺内分泌瘤等；胰体尾部假性囊肿,主胰管狭窄,合并狭窄部以远胰腺体尾部囊肿；疼痛剧烈的胰体尾部慢性胰腺炎、复发性急性胰腺炎；新生儿胰岛细胞增殖症；胰体尾部外伤无法保全者;胰瘘;胰腺体尾部假性动脉瘤；局限于胰体尾的早期癌。关于胃癌手术，为达到根治术的要求，对癌肿直接侵及脾脏或脾门、脾动脉干淋巴结经证实有转移者应进行脾切除术。对癌肿位于胃中部、上部或胃大弯者，其脾门及脾动脉干淋巴结转移率较高，应视临床情况具体处理。由于脾脏的双重血运供应，在进行脾动脉周围淋巴结清扫甚或结扎切除部分脾动脉后，均不影响脾脏的保留。对无明确脾门淋巴结转移者，做合并脾切除的扩大根治术应持慎重态度[14]。

3.4 门脉高压保留脾脏问题 门静脉高压症保脾的设想和实施可追溯到20世纪60年代,美国学者Warren等提出保留全脾的远端脾肾静脉分流术（Warren手术）。对门静脉高压症(PHT)手术是否保脾的问题已争论多年，焦点主要在于PHT脾脏免疫功能到底有多大及对肝纤维化是否有促进作用。最近研究发现，门脉高压脾脏淋巴细胞的密度降低，但是随着脾脏重量的增加总体数量增加，淋巴细胞增殖活性增加，尽管免疫系统有所改变，但是门脉高压脾脏仍具有免疫功能[15]。目前，针对该问题主要有两方面研究：一方面加强脾脏功能的基础研究，重点在PHT条件下病理性脾脏功能的“双向性”和“时相性”，即随PHT病期、病程和脾脏纤维化程度的不同，脾脏的免疫功能状况和对肝纤维化的调控作用如何改变；另一方面，从循证医学要求的角度出发，严格按照脾纤维化程度进行分组，研究不同程度纤维化的脾脏的保留是否对机体免疫力及肝纤维化的影响[16]。临床工作要求PHT手术脾脏保留与否及保留量的多少应遵循“个体化”的原则，即根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，力求达到良好的治疗效果。

3.5 腹腔镜脾切除 随着微创外科的发展,腹腔镜的适用范围逐渐拓宽,腹腔镜脾切除(laparoscopic splenectomy,LS)也应运而生。1991年，Delaitre为1名血小板减少性紫癜症患者成功实行首例腹腔镜全脾切除术。目前，腹腔镜已成为脾外科的常规微创术式，具有创伤小、术后疼痛较轻、并发症少、恢复快、住院期短等优点。近年来其适应证不断扩大，血液疾病(各种血小板减少性紫癜和溶血性贫血等)、继发性脾功能亢进、脾肿瘤、脾囊肿、脾脓肿、脾动脉瘤和外伤性脾破裂等。限于腹腔镜的特点和局限性,对巨脾、粘连严重的脾脏恶性肿瘤以及出血凶猛的外伤性脾破裂、重要脏器功能不全者、凝血机制不佳、上腹部手术史伴有粘连的病例，不宜使用该技术。脾的恶性肿瘤与肥胖患者是相对禁忌证。但其也有不足，主要是手术时间长,漏掉副脾的机会相对大一些。对于易出血和广泛渗血的门静脉高压症病人,尽管有LS的成功经验报道[17],但在目前还是慎选为好。

3.6 其他 近年来,在保脾或切脾技术中引入腔镜技术（如脾动脉结扎、部分脾切除、全脾切除），介入技术行脾动脉栓塞（如限制性栓塞、超选部分脾栓塞、全脾栓塞）及射频消融脾脏损毁技术等。至于自然孔道内镜外科技术能否应用于切脾或保脾,还有待于探索。

4 展望

脾脏外科是一门后起学科，目前存在很多空白，脾脏外科的发展任重而道远。关于脾脏自身到底有多少功能,其各项功能产生的确切机理、与机体相互作用机制；脾脏外科疾病诊断、鉴别诊断、预防与治疗、外科技术及新技术的革新与推广；脾脏的保留与切除之争；切除脾脏后机体变化的长期随访；脾脏移植；脾脏相关疾病的研究等诸多问题值得进一步探索。

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哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆胰腺科（哈尔滨150001）