有限切开解剖型胫骨远端锁定钢板治疗胫骨远端螺旋形骨折

叶 舟，占蓓蕾，占允中

有限切开解剖型胫骨远端锁定钢板治疗胫骨远端螺旋形骨折

叶 舟，占蓓蕾，占允中

目的：研究有限切开解剖型胫骨远端锁定钢板治疗胫骨远端螺旋形骨折的手术方法和临床疗效。方法：采用有限切开解剖型胫骨远端锁定钢板治疗胫骨远端螺旋形骨折27例，通过皮肤有限切开切口，经皮插入解剖型胫骨远端锁定钢板，骨折粉碎处用自体髂骨或异体骨植骨，术后配合早期的功能训练。结果：随访10～16个月，平均12.7个月，按照Joher-Wruhs评价标准，优21例,良4例,中2例,优良率92.6﹪。结论：有限切开解剖型胫骨远端锁定钢板治疗胫骨远端螺旋形骨折能够以最小的创伤达到解剖复位，使骨折得到坚强固定。具有手术时间短、出血少且固定牢靠的优点，是一种治疗胫骨远端螺旋形骨折的好方法。

有限切开；胫骨远端螺旋形骨折；手术方式

胫骨远端螺旋形骨折是临床上常见病例，由于骨折非稳定性，手法复位石膏固定不能防止轴向短缩、旋转移位的发生，常需手术治疗。2007年2月—2008年1月我院采用有限切开胫骨远端锁定钢板治疗胫骨远端螺旋形骨折27例，取得满意的疗效。

1 临床资料

本组27例，男19例，女8例。年龄18～67岁，平均43岁。致伤原因：交通伤18例，运动伤4例，跌伤5例。根据AO分类,A型24例,B型2例,C型1例。均为闭合性骨折，手术均在外伤后6～8 h内完成。

2 治疗方法

以螺旋形骨折为中心，行皮肤有限切开3～4 cm，纵行切开骨膜，注意不要剥离骨膜。牵引复位后单枚螺钉在骨折斜面中点垂直轴线固定，且螺钉不能影响钢板的放置。深筋膜下、骨膜外向骨折远近端分离软组织，形成一个皮下隧道，将解剖型胫骨远端锁定钢板沿皮下隧道骨膜外置入，使钢板跨越骨折断端。调整钢板位置，使其远端与胫骨干骺端贴服。在拟攻螺钉处各切长约0.5 cm的切口达钢板,逐一攻入锁定螺钉,于骨折两端各打入3～4枚螺钉。见图1～4。术后第1 d开始患肢不负重的功能锻炼，伤口完全愈合后可不负重扶双拐行走，8～12周扶拐逐步负重行走。

图1 术前正位片

图2 术前侧位片

图3 术后正位片

图4 术后侧位片

3 结果

术后随访10～16个月，平均12.7个月。骨折均达到满意复位，达到骨性愈合（平均时间21.8周）,无骨折不愈合或延迟愈合。疗效按照Joher-Wruh评定标准［1］优21例,良4例,中2例,优良率92.6﹪。

4 讨论

小腿的旋转暴力导致胫骨远端螺旋形骨折，其治疗的目的在于恢复小腿的承受机能，在确保肢体长度和骨折对位对线好的前题下，尽量减少血液供应的破坏，增加骨折的稳定性。胫骨中下1/3横断面呈三角形或四方形，胫骨内侧面仅有皮肤覆盖，尤其中下1/3无肌肉附着，局部血运不良，而胫骨的血液供应有2个来源，滋养动脉和骨膜血管，当胫骨骨折后，由滋养动脉来的髓内血液供应遭到破坏。因此，骨膜血液供应尤为重要。故从胫骨远端的血供和软组织特点对骨折愈合影响及内固定对骨折的稳定作用来看，胫骨中下段骨折选择钢板或髓内针内固定成在争议［2-4］。传统的AO加压钢板常需广泛切开软组织及剥离骨膜，术中进一步造成软组织损伤，而内固定物与骨皮质的密切贴敷，也阻断血流从髓腔到皮质表面的离散性流动，从而阻挡了髓腔血管对骨皮质的在血管化。交锁髓内针虽符合所需的力学环境，是通过胫骨中轴固定，骨折端均匀承受轴向压力，最大限度克服了应力遮挡作用，但在胫骨远端螺旋形骨折中，由于远端锁定螺钉距骨折线太近，往往起不到良好的固定作用，而限制了其临床应用。静力锁定固定方式容易出现应力遮挡，造成骨折不愈合或延迟愈合［5］。解剖型胫骨远端锁定钢板是AO/ASIF根据生物接骨术理念和胫骨远端局部特点及生物力学特征研究设计的新一代接骨板。锁定钢板依据胫骨远端解剖面设计，符合胫骨远端内侧解剖形态，使用时不需要预弯或强行贴附，可以最大限度减少软组织剥离。其组合锁定钉和钢板的角度设定使钢板、螺钉和骨牢固地连接成一体，使螺钉与接骨板锁定结合后的钉板结构能够带来更好的整体稳定性，形成一种内支架固定机制［6］，其内支架固定模式与普通接骨板的固定机制不同，不会对骨皮质血液循环造成明显的破坏［7］。锁定钢板稳定性的获得和维持不依赖于钢板－骨之间的界面，而依赖于成角稳定的钢板－螺钉界面，锁定内固定器械这种稳定的单块结构，使得锁定螺钉拔出的强度要远高于普通钢板螺钉，因为螺钉都锁在钢板上，所以很难出现单钉拔钉或松动，除非所有邻近的螺钉都松动了。另外，胫骨远端锁定钢板下方有切割槽，能减少接骨板与骨面的接触，在钢板与骨骼之间允许存在一定空隙，能最大限度地减少对软组织的刺激，有利于保护骨膜的血运。

术中操作要点：(1)有限切开。直视下达到解剖复位，骨折复位更加确实可靠，仅纵形切开骨膜，不剥离骨膜，在不影响手术视野的前提下，应尽量减少不必要的软组织剥离。粉碎性骨折块上附着的骨膜与肌蒂应尽量保护，以有利于毛细血管再生与血循环。重建中不剥离骨膜，保护了骨折端的血供，相当于闭合复位，提高了复位质量，可早期活动和关节功能锻炼，加快了骨折愈合的速度。(2)钢板的位置根据生物力学原理，由于胫骨的张力位于外侧，而应力位于内侧，故选用钢板固定应选择内侧才更具有稳定性，对骨折的愈合才能提供可靠的生物力学基础。而且在胫骨内侧，由于解剖特点，手术相对简单，缩短手术时间，减轻软组织肿胀，应此钢板须置胫骨远端内侧。高度应合理，位置底会增加皮肤张力。(3)钢板螺钉技术。有限切开后直视下解剖复位，单枚螺钉固定螺旋形骨折块中心，变不稳定骨折为稳定骨折，解剖型胫骨远端锁定钢板是解剖型钢板，故骨折的精确复位极其重要，单枚螺钉钻孔时需考虑钢板的走行，以免影响钢板的位置和贴附，如粉碎性骨折，可巧妙利用螺钉固定骨折片。使用长钢板少螺钉技术，钢板的长度可适当増加，螺钉固定间距也可适当放宽，使钢板每单位面积上的应力减少，避免了钢板应力集中，提高骨折固定的稳定性，同时也能减少对骨骼血运的进一步干扰。锁定螺钉拧入的角度要正确、必要时使用扭矩-限制螺钉电钻，锁定螺钉头部和锁定空螺纹间的界面就不会发生失败，太坚强的结构出现疲劳增加和暴露在较高的旋转暴力下，不仅会导致钢板结合空的动力加压部分发生断裂，而且会导致螺钉断裂，从而造成螺钉钢板界面的失败。(4)腓骨的固定。对伴有腓骨骨折，尤其腓骨骨折对位不佳者，在胫骨骨折复位内固定前首先予腓骨切开内固定。近年来的研究证实，腓骨承受1/6的体重，并参于踝关节的协调运动。腓骨通过上下胫腓韧带和骨间膜与胫骨连接在一起形成一个完整的力学结构，共同完成小腿的负重和活动功能。通过固定恢复其连续性，减轻胫骨的负重，增加胫骨内固定的稳定性，减少骨折断端过度应力损伤，保证胫骨正常的应力负荷，可提高胫骨骨折的愈合率。可使胫骨达到相对稳定，使胫骨骨折较容易复位并保持良好的位置。此种方法克服了胫腓骨骨折单纯复位骨折端的不稳定性，减少了骨折延迟愈合及不愈合的发生率，又防止了胫前皮肤坏死和感染的发生［8］。

解剖型胫骨远端锁定钢板作为新一代接骨板，已经在临床治疗中显示出良好的结果，但关于使用锁定钢板的长期优点报道还不多。由于锁定钢板的价格较高且拆除困难，对于使用普通钢板就能获得满意效果的骨折而言，使用锁定钢板是相对禁忌征。

[1]JohnerR,RaccaudO,DournowJ.Standard radiogical study of the knee [J].Rev Med Suisse Romande,1994,114(4):335.

［2］陈哨军.胫骨骨折与髓内固定[J].中华骨科杂志，2003,23(12): 739.

［3］罗斯敏,李文锐,袁艾东.两种方法治疗胫骨骨折动态骨量改变及愈合时间的对比[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(4):268.

［4］李平元,张卫,张彬，等.微创经皮钢板接骨术治疗胫骨骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(9):601.

［5］梁银澎，肖胜捷，王恒,等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(2):189.

［6］周龙,李开凡,马维虎,等.AO微创内固定系统治疗胫骨多段粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(9):739.

［7］Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J]. Injury,2003,34():31.

［8］郭建恩，王伟军，刘先银，等.髓内扩张自锁钉治疗胫腓骨骨折（附56例报告）[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):560.

（收稿：2009-03-06 修回：2009-06-02）

（责任编辑 韩 慧）

R683.42

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1007-6948(2010)02-0231-03

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