结节性甲状腺肿术后复发再手术98例

殷述刚，刘毓键，朱理玮

结节性甲状腺肿术后复发再手术98例

殷述刚1，刘毓键2，朱理玮3

目的：探讨结节性甲状腺肿术后复发的防治策略。方法:对98例二次手术的结节性甲状腺肿进行回顾性分析。结果：结节性甲状腺肿手术后复发者多为首次手术单纯结节切除和腺叶部分切除者。再次手术并发症发生率为9.2%，其中暂时性喉返神经麻痹7例，甲状旁腺功能低下2例（暂时性1例，永久性1例）。结论：正确选择术式可降低结节性甲状腺肿的术后复发率，尽管再次手术困难大,并发症多,但只要掌握必要的手术技巧，术中精细操作，可减少和避免并发症的发生。

结节性甲状腺肿；复发；再手术

甲状腺肿使全球约4%～10%的人受到影响，结节性甲状腺肿术后复发是手术治疗的一个常见问题，其复发率国内报道为18%～30%[1]，国外报道为10%～30%[2]。我院1999—2008年共收治结节性甲状腺肿术后复发再手术者98例，现报告如下。

1 临床资料

本组共98例，男12例，女86例；年龄18～75岁，平均43.5岁。手术后复发时间0.5～30年，平均7.7年。初发结节单发者72例，其中行单纯结节切除者67例，行腺叶大部切除及次全或腺叶切除者5例。初发结节多发者26例，其中13例行单纯结节切除，行腺叶大部切除及次全或腺叶切除者7例，行一侧腺叶切除加对侧部分切除者6例。复发病例均以颈前触及复发性肿物为主要临床表现，B超示直径1～6 cm，平均2.3 cm。

2 治疗方法

38例原手术病灶同侧的复发结节，行腺叶全切及峡部切除；16例同侧并累及对侧的复发结节行一侧腺叶及峡部切除加对侧大部切除或肿物切除；44例仅对侧的复发结节行再发侧单侧腺叶全切除加峡部切除或次全切除。

3 结果

全组无手术死亡。再次手术并发症发生率9.2%，其中暂时性喉返神经麻痹7例，甲状旁腺功能低下2例（暂时性1例，永久性1例）。再次手术与首次手术为同侧(包括双侧)者54例，并发症发生率为11.1%；再次手术在对侧者44例，并发症发生率为6.8%(P＞0.05）。

4 讨论

结节性甲状腺肿的手术方法目前尚有争议，包括甲状腺腺叶次全切除术、腺叶切除术以及甲状腺全切除术等。由于缺乏前瞻性资料以及大宗临床随访资料，手术方法的确定缺乏循证医学的依据。手术治疗的原则是以完全切除甲状腺病变为准，并尽可能减少复发机会。复发相关因素包括初次手术时甲状腺结节的程度、初次手术时对侧甲状腺结节的判断和随访时间。复发的诊断标准，应该为临床甲状腺肿大、可触及结节，而不是依据高分辨率的超声仪检查[3]。

本组资料显示，复发患者中绝大多数首次术式为单纯结节切除，只有少数复发病例首次是行腺叶大部切除或腺叶次全及全切除。因此，单纯结节切除的术式肯定是不可取的，尤其是对于多发结节，更不能采用此种术式。本组资料中单纯结节切除的病例复发时间最短，平均7.1年。随着手术范围的增大，结节复发的时间亦增加。双侧手术比单侧手术复发时间明显延长。说明结节性甲状腺肿可能是全甲状腺疾病，其病理特点多为双侧多发性病变[4]，并且术后复发与手术切除范围有关。从手术方面考虑，随着时间延长，术后局部组织粘连也会逐渐减轻，手术造成喉返神经及甲状旁腺的损伤机会也会减少。从临床实践看，对于一侧的单发或多发结节，一侧腺叶及峡部切除是为合适的术式，这样即使以后复发，也是对侧的结节，可大大减少由于手术造成的解剖结构紊乱，导致再手术时的并发症发生，在术中应仔细探查对侧。对双叶多发结节，可行一侧腺叶全切及对侧大部切除或次全切除，尽可能切除病变组织。近20年来，国外许多学者主张，首次手术时就应做一侧全切加对侧次全切，即使造成永久性的甲状腺功能减退，也不是一个很严重的并发症，因为可以很容易地用甲状腺素替代治疗。相反，如果因复发而再次手术,则各种并发症的发生率大大提高，尤其是喉返神经的永久性损伤。我们并不主张切除范围过大，根据情况行次全切或近全切即可。因为切除范围过大，甲状腺后被膜保留差，可导致喉返神经损伤、甲状旁腺损伤几率增加，术后永久性甲状腺功能低下，需长期口服甲状腺素片。术后终生的甲状腺激素替代治疗，不但给病人造成经济负担和生活不便，可能会对病人造成绝经后妇女骨质疏松、心脏肥大、房颤等不良后果[5]。

对于再次手术病例，切口应尽量采用原切口，并向两侧适当延长，以便正确辨认颈阔肌深面的疏松间隙。分离时上、下皮瓣两侧需显露胸锁乳突肌表面，并游离胸锁乳突肌，其深面可见颈动静脉血管鞘。这样可避免离断颈前肌群和游离甲状腺外侧方时误伤颈部大血管，同时又能获得术野更大的暴露空间。游离甲状腺时应先浅后深、先易后难，注意血管走向可能发生变化，在处理甲状腺主要血管前不宜盲目剥离。再次手术最常见的并发症主要包括喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下。甲状腺结节再次手术强调采用包膜解剖技术，这是保护甲状旁腺和预防喉返神经损伤的关键。

对复发患者，要紧贴甲状腺被膜，逐一结扎被膜上的血管三级分支，注意保留甲状旁腺血运[6]。复发患者甲状旁腺的血供主要依赖侧支循环，分离粘连时，易发生侧支循环破坏，导致甲状旁腺供血不足，应尽量完整地保留甲状腺后被膜和后方组织。切除腺体后常规检查标本，若发现可疑甲状旁腺的类脂肪组织，应移植于胸锁乳突肌内。

目前多数外科医生认为，术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤率。但也有文献认为，再次手术时显露神经应区别对待。对于要进行甲状腺全切的，结节位于甲状腺背侧或生长在甲状腺中、上极位于喉返神经入喉处的，再次手术患者，术中已出现声音嘶哑或术前一侧声带麻痹已代偿发音而需确保健侧喉返神经绝对不能再损伤的，显露喉返神经则是预防损伤的有效措施[7]。否则无需显露神经。结节性甲状腺肿再次手术时显露喉返神经的入路与初次手术有所不同,应从尚未解剖和粘连较少的部位显露喉返神经。Moley等[8]介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路：⑴侧方入路是指沿胸锁乳突肌前缘打开，显露颈总动脉及甲状腺下级侧方的气管旁软组织。右侧喉返神经应位于颈动脉后方，而左侧喉返神经则稍靠内侧。⑵下前入路是指将颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。⑶入喉平面入路是指在喉返神经入喉处显露候返神经。喉返神经的入喉点较恒定,通常位于甲状软骨下角前下方1 cm的范围内。上述3种入路的选择应根据外科医生的熟悉程度以及前次手术的范围而定。

综上所述,结节性甲状腺肿的外科治疗目前尚存争议，正确选择术式可以降低术后复发率。尽管再次手术困难大，并发症多，但只要掌握必要的手术技巧，术中精细操作，可减少和避免并发症的发生。

[1]黄元夕，高峰，毛晓光.结节性甲状腺术后复发的临床分析[J].黑龙江医学,2006,30(6):470.

[2]Zambudio A,Rodriguez J,Riquelme J,et al.Prospective study of post-operative complications after total thyroideetomy for multinod⁃ulargoiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J]. Ann Surg,2004,240(1):18.

[3]武正炎，沈美萍.结节性甲状腺肿诊治进展[J].中国普外基础与临床杂,2004,11(6)：483.

[4]陈序吾，陈磊.4899例结节生甲状腺肿的临床分析[J].外科理论与实践,2005,10(6):519.

[5]姚斌，柳学.甲状腺结节的诊断与治疗[J].新医学,2005,36(4):189.

[6]黄耿文，杨连粤.甲状腺癌的再次手术治疗[J].中国实用外杂志, 2004,24(10),589.

[7]杨元华，王冬冬，李永斌等.甲状腺手术显露喉返神经的临床研究[J].中国普通外科杂志,2007,16(11):1044.

[8]Prinz RA,Rossi HL,Kim AW.Difficult problems in thyroid surgery [J].Curr Probl Surg,2002,39(1):1292.

（收稿：2009-09-06修回：2009-11-28

（责任编辑 瞿 全）

Analysis of Reoperation on Nodular Goiter Recurrence:Report of 98 Cases

Yin Shugang,Liu Yujian,zhu Liwei. Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China

Objective To discuss the prevention and control strategy of nodular goiter recurrence. Methods Ninety eightcasesofreoperation of nodular goiter recurrence retrospectively reviewed. Results Most patients of nodular goiter recurrence were those with simple removal of nodules or partialresection of the gland at the first operation(86.7%).The complication rate in the reoperation was 9.2%,of which temporary laryngeal nerve paralysis 7 cases,hypoparathyroidism 2 cases(temporary 1 case,perpetual 1 case). Conclusion Proper selection of operative procedure can reduce the recurrence.Although the reoperation is very difficult,yet necessary surgical skills,careful and precise operation technique can decrease and avoid the postoperative morbidity.

nodular goiter,recurrence,reoperation

653

A

1007-6948(2010)02-0162-03

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津医科大学总医院普外科；3.天津医科大学总医院普外研究所

朱理玮，Tel：022-60362502，E-mail:zhuliwei0804@126. com