成人Still病1例

王 欢,张 斌,李泳群

1 临床资料

患者,女性,38岁,因“反复发热伴咳嗽、咽痛 3个月余”入院。患者于2007年6月中旬起无明显诱因渐出现不规则发热,体温38.0～40℃,以午后和夜间为主,晨起可降低或恢复正常,体温升高时伴有四肢关节、肌肉及咽痛;同时周身皮肤反复出现红色斑块样皮疹,瘙痒,体温降低后可退去;发热时无寒战、大汗、乏力、盗汗、头痛及流涕等,服用“去痛片”后发热可缓解。多次查血常规白细胞计数及中性粒细胞升高,胸部X片及CT检查未见异常。诊断为“急性咽炎、慢性荨麻疹”,给予阿奇霉素、头孢菌素及依洛沙星(具体用量不详)等多种抗生素治疗1个月无缓解。查体:体温39.6℃,血压 105/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);精神委靡;左颈部、腋窝及腹股沟可扪及数个黄豆大小肿大淋巴结,质地软,可移动,无压痛;心、肺、腹、四肢、神经系统检查未见异常。实验室检查:血常规白细胞计数7.7×109/L,中性粒细胞0.695,血小板325×109/L;红细胞沉降率36 mm/1 h,C反应蛋白27.6 mg/L;血 β2微球蛋白 2.83 mg/L,α1球蛋白 4.3 mg/L,α2球蛋白14.2mg/L,白蛋白 54.4 mg/L,γ球蛋白17.4 mg/L;补体C3、C4正常;纤维蛋白原定量5.35 g/L,凝血酶原比值1.24;载脂蛋白-A1 0.89 g/L,血尿酸 133 μ mol/L,前白蛋白 69.2 mg/L;血清铁蛋白1000 μ g/L;免疫球蛋白 IgM 、IgG 、IgA 阴性;类风湿因子阴性;自身抗体阴性;3次血培养细菌阴性;尿便常规正常;大便集卵0;腋窝处淋巴结穿刺活检结果为炎症性改变。骨髓穿刺:仅杆状核细胞增多,有核左移倾向;碱性磷酸酶染色阳性。X线胸片及CT检查无异常。诊断为“成人Still病”,给予地塞米松20 mg/d加入5%葡萄糖500 ml静脉点滴,对乙酰氨基酚0.2 g口服3/d。3 d后患者发热、关节痛、咽痛症状缓解,治疗 25 d后无发热、关节痛、咽痛及皮肤皮疹等症;病情稳定2周后逐渐减量,每2周递减5 mg/d。随访3个月中多次复查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白等均正常,并以泼尼松5 mg/d维持。

2 讨论

成人Still病(adult onset Still's disease,AOSD)又称变应性亚败血症,是一种病因未明以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛及咽痛为主要表现,伴周围血白细胞计数及中性粒细胞增高和肝功能受损等临床综合征[1]。该病可发生于任何年龄,以18～45岁为多,男女无明显差异。本病例符合日本“成人Still病委员会”1992年提出的诊断标准[2]。血清铁蛋白已成为AOSD一个新的具有鉴别意义的实验室指标。有研究显示[3],当血清铁蛋白≥750 μ g/L 但 ＜1 250 μ g/L 时 ,诊断 AOSD的阳性预测值为67.39%;当血清铁蛋白≥1 250 μ g/L 但＜2 500 μ g/L 时,阳性预测值为 74.29%;当血清铁蛋白＞2 500 μ g/L时,阳性预测值达83%。其浓度的检测有助于指导临床治疗,而且其水平增高可能与病情活动度有关。

目前,成人Still病尚无统一治疗方案。常用的药物为非甾体类抗炎药、糖皮质激素及抗风湿性药物,如果病情仍不能缓解,须用免疫抑制剂治疗。此外,生物制剂为AOSD的治疗开辟了一条新途径[4],为患者提供了更多选择,尤其肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂对常规治疗无效的难治性成人Still病患者,初步证实具有良好的有效性、安全性和耐受性,临床应用前景良好。TNF-α拮抗剂分为3类:①英利昔单抗(NF):人/鼠嵌合的抗 TNF-α IgG1κ同型链单克隆抗体,由人体恒定区和鼠类可变区组成,其75%为人源化,25%为鼠源化,相对分子质量为149.1×103,在人体半数清除时间为8～9.5 d。NF与可溶性血浆和细胞膜表面的TNF-α高亲和结合,不与 TNF-β结合,使 TNF-α丧失生物活性,通过激活经典的补体激活途径和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)导致细胞溶解。一般用量为3 mg/kg,病情严重者可加至5 mg/kg。②依那西普(ETA):一种完全人源化的重组可溶性TNF p75受体二聚体融合蛋白,与内源性可溶性受体相似,相对分子质量为150×103,在人体半数清除时间为(102±30)h。该药与可溶性血浆和细胞膜表面的TNF-α高亲和结合并丧失生物活性;还与TNF-β结合,但其抑制作用与临床疗效的关系尚不清楚。用法为每次25 mg,每周2～3次,病情缓解可逐渐减量。③阿达木单抗(ADA):完全人源化的单克隆TNF抗体,与可溶性TNF结合达到抗TNF作用,但尚不知其能否与膜型TNF结合。ADA具有固定补体或激发效应细胞而导致细胞裂解的潜在作用。用法为0.25～5 mg/kg。此外,白介素(IL)-21受体拮抗剂、IL-26受体单克隆抗体应用也取得了一定疗效。

可见成人Still病多起病急,病情重,表现复杂,可有多器官损害,易误诊为败血症、传染性单核细胞增多症、恶性肿瘤及系统性红班狼疮等,应引起高度重视。本病应尽早诊断,合理治疗,防治并发症及预防复发。TNF-α拮抗剂作为新的治疗药将会广泛应用于临床。

[1]廖康煌.成人Still病[A]//陈灏珠.实用内科学:下册[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:2559-2560.

[2]Yamacuch M,Ohta A,Tsunematsu T,et al.Preliminary criteria for classification of adult Still's disease[J].J Rheumatol,1992,19(3):424-430.

[3]苏茵,孙晓云.成人斯蒂尔病[A]//张奉春.风湿病学新进展[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:16-26.[4]孙红胜,白艳,葛勇鹏.成人Still病的治疗及预后[J].山东医药,2008,48(20):111-112.