老年患者术后精神障碍的观察与护理

赵美娜,宋 阳,黄 瑾,胡明鑫

术后精神障碍是指手术后几天内发生的,在意识、认知、记忆、定向力以及睡眠等方面的紊乱,是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征,通常又称为术后认知障碍、术后谵妄等[1]。常发生于老年人,一般出现在术后2～3 d,夜间易发现,有晨轻夜重,病程一般不超过7 d,表现为谵妄、错乱、错觉、幻觉、幻听、恐惧及妄想等,经治疗可以恢复。对发生该现象的病理及理论尚未明确,但临床上越来越多见,也越来越受重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年患者32例,年龄70～90岁,平均年龄77.6岁,合并有冠心病、糖尿病、脑梗死及高血压等,分别由于胆囊炎、胆结石和腹股沟疝等行择期手术治疗。术前按常规检查,符合手术指征,生活自理、无精神类疾病和症状,无明确老年痴呆诊断。顺利按期正常手术。

1.2 临床表现 32例均在术后1～2 d表现为不同程度的躁动、谵语,答不切题,幻视、幻听、幻觉,不认识身边人等;其中6例不能平卧,躁动,要自己行走外出,尤其在夜间明显,白天时有好转,但维持时间短。给予积极处置后,7～8 d逐渐缓解,恢复后患者不能回忆。

1.3 治疗方法 其中10例给予地西泮或咪哒唑仑治疗,一般采用微量泵缓慢注入;另有10例给予二磷酸钠果糖、胞磷胆碱注射液静脉点滴;其余12例患者未做特殊处置,给予常规吸氧,及时补充电解质和营养等常规治疗。32例经积极治疗后均恢复良好。

2 观察与护理

2.1 严密观察病情 患者均为老年人,术后及时配带心电监护仪及饱和度仪,密切监测生命体征变化。各班护士按时巡视,主动和患者交流,以此观察患者的思维、意识状况以及恢复时间,同时做好各种护理记录。由于治疗使用镇静类药物,更要密切观察意识、呼吸情况。32例老年患者术后生命体征均平稳;8例术后低热,均为术后吸收热,及时对症处理后恢复正常。

2.2 安全护理 患者术后均发生不同程度的躁动、谵妄等表现,均给予适当约束,加床挡,以患者不伤害自己为宜,但不能过度捆绑,以免发生意外损伤。要求有专人看护,防止跌倒、摔伤。由于患者意识障碍,一般讲不清道理,患者也不接受,所以尽可能随其活动,专人陪同。在进餐、饮水时注意不要太快,防止呛咳;对有静脉输液的患者,选择避开活动关节的部位,尽可能固定牢固,防止躁动时针头脱出。

2.3 舒适的环境 术后患者尽可能减少会客,保持病室安静,减少强光刺激,开关门、讲话要轻,减少外界不良刺激,以免引起患者的过激反应。保持适宜的温度、湿度,活动时注意及时增减衣物,防止受凉感冒。

2.4 疼痛的管理 术后疼痛及时给予有效的镇痛,可以帮助患者使其疼痛得到控制,增进临床效果,减少患者焦虑,提高患者满意度。因此,及时根据患者的情况给予有效的止痛,减少对患者的刺激,可增加患者舒适感。

2.5 做好患者家属的配合与管理 术前对患者家属做好解释工作,解释术后意识改变会恢复,只是暂时不认识家人、不要太惊慌,取得患者家属的理解和配合、支持,尽可能安抚患者,使患者尽早渡过反应期。32例患者家属非常理解和配合,均未发生意外,按期恢复良好。

3 讨论

据报道老年患者术后精神障碍的发生率为14%～15%[2],国外Parikh等[3]报道老年术后发生率10%～15%,但发生原理目前尚不清楚,多与高龄、心脑精神疾病、药物、营养不良、心理、高血压及糖尿病等基础病有关。易感因素包括脑损害、创伤、营养缺乏、焦虑及抑郁等;促发因素包括抗胆碱能药物、脑供氧下降、心血管病、体外循环、感染、代谢障碍、酒精、弱安定药戒除、刺激过强及睡眠障碍等[4]。也有报道认为老年患者使用巴比妥类和东莨菪碱药物能促使急性意识障碍的发生;同时,某些麻醉药可以抑制心血管系统,间接造成对中枢神经系统的影响[5]。老年人脑血流量减少,葡萄糖代谢功能降低,对缺氧敏感及药物代谢能力降低,引起脑细胞水肿,是术后精神障碍的病理基础[6]。

总之,随着社会的老龄化,医学技术的不断进步,老年人的择期手术越来越多,建议在术前予以积极治疗原发病。由于术后精神障碍的原理不明,主要以预防为主,是可逆的,经过治疗可以恢复,但为了防止发生其他并发症,在临床上要严密注意观察、积极治疗,且给予足够的重视。

[1]周静,周苏明.老年人手术后精神障碍临床分析[J].实用老年医学,2006,20(1):46-48.

[2]王新德.老年神经病学[M].北京:人民卫生出版社,1990:204-210.

[3]Parikh SS,Chung F.Postoperative delirium in the elderly[J].Anesth Analg,1995,80(6):1223-1232.

[4]徐建青.老年病人术后谵妄[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17(2):109-111.

[5]张素品,于泳浩,晋肇慧.老年人术后认知功能障碍[J].国外医学老年医学分册,2007,28(2):76-80.

[6]张树梅.老年患者术后精神障碍的原因和处理[J].交通医学,2009,23(4):414,417.