无框架立体定向神经干细胞移植治疗小脑共济失调的围手术期护理体会

杨封慧,沈 玥

小脑对非连续运动的精确定时控制保证了动作的协调性[1],许多病因可能造成小脑的损害,导致浦肯野细胞精确计时功能损害,从而产生共济失调[2]。临床症状多以下肢发软、无力、易跌倒首发,渐出现上肢精细动作差、构音障碍及意向震颤等。患者发病后多逐渐部分或全部丧失自主生活能力,对其家庭、社会造成极大负担。我院自2005年1月-2009年1月共对30例不同病因所致小脑损伤共济失调的患者使用无框架立体定向神经干细胞移植手术,术后效果较满意,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组接受无框架立体定向神经干细胞移植手术的小脑共济失调患者30例,其中男性18例,女性 12例,年龄 39～62岁,平均年龄 43.8岁,病程1～18年。

1.2 手术方法 MRI定位后经计算机分析手术路径。患者皮肤消毒后穿刺针沿手术路径至病变部位,注射神经干细胞1×107个。

2 结果

30例患者经手术治疗和系统的围手术期护理,术后早期未出现并发症,神经功能均得到一定程度恢复,2～3周出院。

3 术前护理

3.1 心理护理 由于疾病的长期折磨,患者生活不能自理,对手术的期望值非常高;同时,由于手术部位在脑部,对手术过程的不了解,心理负担很重。因此,术前的心理护理是我们的护理重点。建立良好的护患关系是开展心理护理的基础,护理人员围绕“患者”这个中心,多方面、多层次、多角度了解患者的各种情况,尽量获取多方面信息,有针对性地进行心理护理。患者入院后面对完全陌生的环境护士应热情接待、主动介绍,如详细介绍住院规则、探视制及饮食类别等情况。由于患者的生活大都不能自理,其家属及陪护人员的宣教也是工作的重点,尤其是安全教育。多倾听患者的陈述,尊重患者。为使患者尽快适应新的生活环境,减轻或消除陌生感,创造优美清静的、设施齐全的生活环境,鼓励他们开展适宜的活动,如听广播、音乐或读书等,以松弛紧张情绪。向患者及其家属详细介绍手术的相关知识,如手术目的和方法、手术过程及效果;适时介绍相似病情的术后患者现身说法,解除患者的心理压力,增强战胜疾病的信心,以最佳的心理状态配合手术。3.2 术前准备 给予生活上的护理如更衣、擦身、喂饭,嘱患者进食高蛋白、高维生素、易消化营养丰富的饮食,以增强体质,提高机体对手术的耐受性。完善术前各项检查,如电解质检测、MRI定位等。

4 术后护理

4.1 病情观察 颅脑术后除需严密观察患者的生命体征外,还须严密观察神志、瞳孔情况。术后6 h采取头高脚低位,防止和减轻脑水肿,必要时可给予20%甘露醇脱水治疗[3]。本组30例患者术后均进行了保护性甘露醇脱水治疗。

4.2 并发症的观察及护理 术后及时发现并发症的先兆症状,采取积极有效措施,防止严重并发症的发生。

4.2.1 迟发性脑出血 迟发性脑出血是术后最严重的并发症,表现为渐近性意识障碍、肢体活动障碍及生命体征改变。①术后2 d绝对卧床休息,保持病区安静。②严密观察神志、生命体征及肢体活动的变化。高血压患者收缩压控制在150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内。③加强翻身、叩背,翻身时动作轻柔,头部移动幅度不宜过大。对大于55岁的患者给予4/d雾化吸入,稀释痰液,雾化后立即扣背,以利于呼吸道分泌物的排除,防止肺部并发症。④保持患者情绪稳定,大便通畅,必要时使用开塞露。我们对术后卧床3 d以上患者均使用甘油灌肠剂100 ml纳肛,减轻脑出血的危险。⑤如发现异常,及时向医生汇报,行CT检查,同时做好急诊手术的各种准备。⑥持续低流量吸氧,防止术后引起缺血缺氧导致脑水肿。本组30例患者未发生压疮及肺部并发症,同时术后也均未发生迟发性脑出血。

4.2.2 共济运动障碍 手术时操作损伤神经或手术区出血、水肿引起小脑共济失调症状加重,可引起语言障碍。术后3 d逐渐进行肢体功能锻炼,肢体热敷按摩后,指导患者进行随意肢体运动,强度逐渐增加。①按摩各关节肌肉。②被动运动:按摩上、下肢后从小关节到大关节逐渐被动活动。③随意活动四肢,鼓励患者自己翻身。④运动:运动后感觉肢体有力量时,可在床上做轮换抬腿或蹬自行车的动作,上肢配合做相应的运动。经过①～④的12 d训练,下床后多数患者活动自如;有少数患者开始搀扶行走,逐渐独立。随着活动时间的延长,异样的感觉会逐渐消失。⑤帮助患者进行有计划的发音训练,从声、韵母开始,再到字、词发音,逐步增加到一个短句,进行递增式训练,为求发音清楚。训练发音时的音量、音调和语速,控制呼吸频率和调整发音时肌肉运动力度,使发音时用力相对均匀,逐步建立有规律的运动方式,促进发音。肢体功能锻炼与语言锻炼应同时进行。有文献报道,早期康复介入的越早,肢体功能恢复的疗效越好[4]。本组30例患者中有5例出现语言障碍,经过术后1周的锻炼语言能力均不同程度得到提升,术后6个月回访,无一例存在语言障碍。

4.2.3 排尿异常 小脑共济失调常常合并脑干功能障碍,术后可出现排尿困难和尿失禁。①按摩、热敷腹部;②必要时行导尿术,膀胱功能锻炼;③保持床单位整洁、干燥,及时更换床单。

4.2.4 呃逆 神经系统受到刺激后,内脏神经反射性发生紊乱,或靶点周围水肿刺激,可影响患者饮食、睡眠,严重影响患者术后的康复。①转移患者的注意力;②鼓励患者下棋或听一些舒缓的音乐;③遵医嘱给予药物、针灸治疗。

4.2.5 多汗、高热 因累及脑干、脊髓,出现自主神经功能紊乱,表现为多汗、高热。①及时更换衣裤,床单元,做好皮肤护理;②密切观测体温、脉搏;③注意保持水电解质及酸碱平衡;④加强饮食护理。

4.3 心理护理 观察术后效果,引导患者对术后效果有一个正确的认识,应与自己术前比较。患者术前由于“摇摆步态”、“顿挫音”等引起自悲心理、不愿与人多交谈;术后情绪处于兴奋状态,抓住时机鼓励患者多与周围人交谈,积极参加轻松愉快的娱乐活动,按照自己的兴趣和爱好有规律地安排生活。和其家属合作,鼓励其做一些术前不能做的力所能及的事情,保持乐观情绪,提高术后生活质量,重新树立自信,增强战胜疾病的信心,走向新的生活。

5 出院指导

①患者出院后应在医生指导下服药,接受手术的患者仍需长期服药。因为术后虽能有效控制症状,但应用营养神经药物可以促进干细胞存活、生长,进一步改善症状,强化手术治疗与药物治疗协同作用,并告之服药时间、剂量、药物不良反应等,指导患者饮食结构及合理用药。②多做运动,坚持锻炼。③保持愉快的心情,要求其家属尽量陪护,给予心理支持。④除遵常规要求食用高蛋白饮食如牛奶、瘦肉、鸡蛋等,少食用生冷、油腻、辛辣及刺激食物外,尽量食用有健脑益智功用的食物,如小米、玉米、核桃 、金针菜(又名黄花菜)、黑芝麻、鹌鹑蛋、紫菜、红枣、木耳及花生等[5]。⑤嘱患者3个月复查1次,如出现异常情况及时复诊。

[1]Spencer RM,Zelaznik HN,Diedrichsen J,et al.Disrupted timing of discontinuous but not continuous movements by cerebellar lesions[J].Science,2003,300(5624):1437-1439.

[2]Walter JT,Alviña K,Womack MD,et al.Decreases in the precision of purkinje cell pacemaking cause cerebellar dysfunction and ataxia[J].Nat Neurosci,2006,9(3):389-397.

[3]蔡惠杰,范亚萍,闫红丽.重型颅脑损伤患者的临床护理[J].中国实用医药,2009,4(31):192-193.

[4] Rogers C.Principles of early intervention in the treatment of psychosis[J].Nurs Times,2006,102(5):28-30.

[5]李国民.健脑益智可用食补[J].长寿,2009(11):35.