儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗护理体会

苏 岩 ,陈 实,谢 雁

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstrative sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是导致儿童听力损害和妨碍发育的主要原因,近年来其发病率有上升趋势,主要的病因是扁桃体、腺样体肥大。腺样体肥大可引起鼻咽部邻近器官的多种病变,如堵塞后鼻孔导致鼻腔分泌物引流不畅,局部堆积可致慢性鼻炎、鼻窦炎,引起鼻腔通气障碍,患者出现夜间张口呼吸、打鼾等症状[1];如堵塞咽鼓管咽口引起中耳换气功能障碍,致分泌性中耳炎[2]。故儿童腺样体肥大致机械性阻塞气道或咽鼓管引起相应并发症时应及早手术治疗,否则可导致颌面发育畸形及身体生长发育迟缓。近年来,鼻内窥镜与切割吸引器开始应用于儿童腺样体切除术[3-4],在直视下精确操作,提高了手术成功率,并使术中、术后并发症明显减少,取得满意效果。2006年10月-2008年7月我科在鼻内窥镜下行儿童腺样体肥大切除术57例,现将围手术期的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年10月-2008年7月我科共收治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿57例,男性36例,女性21例,年龄3.8～12岁,平均年龄6.7岁,病史1个月至3年。其中,张口呼吸和睡眠时打鼾57例,伴分泌性中耳炎29例,并发扁桃体肥大44例。行鼻咽侧位片,腺样体指数A/N(腺样体厚度/前后径宽度)比值[5]均≥0.61,属于腺样体肥大。鼻咽纤维镜检查,可见团块状淋巴组织从鼻咽顶后壁向下增生,不同程度地堵塞后鼻孔,甚至妨碍咽鼓管咽口的暴露。根据腺样体组织占据鼻咽腔面积的大小分为4度[6],Ⅰ～Ⅳ度分别为:＜25%、25%～50%、50%～75%及＞75%。Ⅰ～Ⅳ度患儿一般均伴有打鼾,张口呼吸症状,且Ⅲ～Ⅳ度患儿常伴有分泌性中耳炎。本组10例已形成“腺样体面容”。

1.2 手术方法 手术在全麻下经口气管插管下完成。患儿取仰卧位,鼻腔内放置肾上腺素稀释液棉片,以收缩中下鼻甲黏膜,在0°硬鼻内窥镜引导下,将肥大的腺样体组织切碎、吸除。对伴有腭扁桃体肥大者,先行扁桃体摘除术;对伴有分泌性中耳炎患儿,行鼓膜切开硅管置入术。行扁桃体切除术时,先在双侧扁桃体上注射1%利多卡因注射液,以减少术后出血和减轻术后伤口疼痛。

1.3 治疗效果 鼻内窥镜手术属微创手术,此手术时间短,患儿痛苦小,出血少,手术视野清晰,切除范围准确、彻底,不易残留,对鼻咽部黏膜保护好,术后恢复快。

2 结果

所有患儿手术后症状改善明显,鼾声减小或消失;经科学规范的术后护理,充分详细的出院指导,无一例发生窒息、出血等并发症,均顺利康复出院,平均住院6.5 d。

3 护理体会

3.1 心理护理 术前向患儿家长介绍有关儿童腺样体肥大的病因、病理及手术治疗的必要性,讲清术后可能出现的咽痛、出血及体温低热等不适,配合手术的方法及术后饮食特点,消除家长的恐惧心理,帮助患儿增强战胜疾病的信心,积极配合治疗[7]。

3.2 术前护理 详细询问病史和体格检查,注意有无出血倾向,做心电图、X线胸片及血、尿、便等检查。全麻插管和术后拔管时,患儿往往发生恶心、呕吐,故术晨禁食水8 h。为保持鼻腔通畅,术前3 d给予儿童装盐酸羟甲唑啉(达芬霖)喷雾剂喷鼻,充分收缩中下鼻甲。嘱患儿侧卧位睡眠,充分开放呼吸道。

3.3 术后护理

3.3.1 保持呼吸道通畅 患儿术毕返回病房应去枕平卧,头偏向一侧,及时吸出口腔内、鼻腔内分泌物,密切观察生命体征变化,给予氧气吸入,判断神志、肌张力恢复情况。

3.3.2 严密观察口腔分泌物 严密观察患儿口腔内及腭扁桃体创面渗出的分泌物,指导患儿轻轻吐出口腔内分泌物,以便掌握出血情况。嘱咐患儿勿咽下血性分泌物,避免刺激胃肠道引起恶心、呕吐症状。患儿如出现频繁吞咽动作或吐出大量血性分泌物,表明创面有出血可能,立即通知医生给予相应处理。

3.3.3 抗感染治疗 术后患儿口腔黏膜肿胀,吞咽疼痛,进食困难,为减轻咽部水肿、预防感染,常规静滴抗生素3～5 d、止血药1～2 d,同时给予雾化吸入3/d、3～5 d。鼻腔内给予呋喃西林滴鼻液或儿童装盐酸羟甲唑啉滴鼻2/d,可保持患儿鼻腔通畅,并有一定止血效果。术后1 d给予复方硼砂溶液1∶5稀释液或新复康液含漱6/d,是术后保持口腔清洁、消除局部水肿、避免切口感染及保证手术成功的重要环节。

3.3.4 颈部冰敷 行扁桃体摘除术的患儿,术后给予颈部冰敷6 h,促进血管收缩,减少出血,并可减轻疼痛[8]。冰袋外应包一层毛巾,以免局部冻伤。术后48 h内少讲话,72 h后多做伸舌活动,避免创面形成瘢痕。术后1～2 d创面即可形成白色伪膜,此为正常现象,对创面具有保护作用,避免剧烈咳嗽,引起出血;若创口疼痛并有咳嗽,可给予少量可待因镇痛和止咳。一般5～7 d伪膜自行脱落,创面逐渐修复光滑。

3.3.5 饮食护理 患儿一般不用止痛药,术毕4 h后可口含冰块。手术当日可进食冷全流食,如牛奶、豆浆、冰激凌等;术后2 d创面白膜生长良好者,可进冷半流食,如稀饭、面条汤、蒸蛋;3 d后可给予营养丰富的软食,指导并鼓励患儿多进食蔬菜、水果、牛奶等富含维生素和高蛋白食物,以促进伤口愈合,避免进食辛辣刺激、硬质及油炸食物,以免创面损伤,引起出血。

3.3.6 术后心理护理 护士在护理患儿时应态度和蔼,对患儿关怀、体贴,使用安慰性、鼓励性语言。术前准备一件新玩具,术后以奖励的方式送给孩子。各种操作动作轻柔,了解患儿的喜好,采用听音乐、讲故事和看电视等方法,消除患者的紧张情绪。

3.3.7 出院指导 嘱患儿2周内进软食,1个月内避免进食硬质及油炸食物,术后2周复诊。宣传预防感冒,增强机体抵抗力知识。

[1]金福娥,逄增容,董卫华.儿童扁桃体及腺样体摘除术76例围手术期的护理[J].中国误诊学杂志,2009,29(9):7217-7219.

[2]Bower CM,Gungor A.Pediatric obstructive sleep apnea syndrome[J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33(1):49-75.

[3] Durr DG.Endoscopic electrosurgical adenoidectomy:technique and outcomes[J].J Otolaryngol,2004,33(2):82-87.

[4]Wan YM,Wong KC,Ma KH.Endoscopic-guided adenoidectomy using a classic adenoid curette:a simple way to improve adenoidectomy[J].Hong Kong Med J,2005,11(1):42-44.

[5]江菊芬,张雅,高琦,等.儿童腺样体肥大的X线表现[J].现代医用影像学,2005,14(4):153-155.

[6]Cassano P,Gelardi M,Cassano M,et al.Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings:a novel approach to therapeutic management[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(12):1303-1309.

[7]李军.鼻内镜下治疗小儿腺样体切除术围手术期护理[J].中国实用医药,2009,26(4):92-93.

[8]朱秀英,彭晓芳,刘小白.扁桃体联合腺样体切除术治疗儿童鼾症术后疼痛的循证护理[J].中国中医急症,2009,18(8):1381-1382.