CAST试验后的室性早搏处理原则

薛松维 北京市朝阳区中医医院 主任医师

近年来，临床实践对室性心律失常特别是室性期前收缩(室性早搏，VP)的处理原则发生了明显变化，这首先取决于心内科医生对室性心律失常机制认识的不断深入，以及在此基础上对室性心律失常进行的重新分类。

传统室性早搏分类是按照Lown氏分级进行，根据室早发生的频率从0级到5级，其中第4级分为a和b，共7个级别。0级：无室性期前收缩；Ⅰ级：偶发，每小时少于30次或每分钟少于1次;Ⅱ级：频发，每小时多于30次或每分钟多于6次;Ⅲ级：多源性室性期前收缩；Ⅳ级a：成对的室性期前收缩，反复出现；Ⅳ级b：成串的室性期前收缩反复出现;Ⅴ级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上(R on T现象）。上述室早的分级标准曾对临床症状的判断有一定的帮助，但其未涉及室早这一现象的本质，特别是临床医生所关注的对不同性质室早缺乏实用性指导。如对R on T室早的评价临床意义争议较大，目前比较一致的意见是R on T室早虽然分在危险性最高级别，但缺乏临床其他佐证，特别要分析是否伴有急性心肌缺血现象，否则意义并不大；只有极少数发生在收缩中晚期、尤其是易损期室早可诱发恶性室性心律失常。而绝大多数R on T室早还是安全的。

近年由于植入性心脏自动除颤器(ICD)的临床应用增多，记录中发现85%的室速是由频发室早，特别是缺血性、器质性的室早所诱发。因此要重视有预后意义的病理性室早的鉴别。室早比值(VP ratio)或许是一个指标。与我们常说的室早指数(VP index)不同，室早比值系室早的配对间期/平均R-R间期，>0.5提示存在潜在恶性甚至恶性的可能。近年研究还发现，与发生在收缩中晚期的R on T室早不同，发生在舒张晚期的R on P的晚发性室早，危险性更大。R on P室早的特征是早搏发生晚，心电图表现为室早的配对间期长，因此，室早比值增大。

谈到室性早搏分类由传统向现代的衍变，就不能不提及有关室性早搏著名的循证医学临床试验——CAST试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,1988-1995)所起的作用。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的心律失常抑制试验，1987年6月由美国、加拿大、瑞典三国27家临床医学中心开始实施，对2309例心肌梗死后有症状或无症状室性心律失常病人应用Ⅰc类抗心律失常药(恩卡尼、佛卡尼，2期用莫雷西嗪)。上述三药均显示出有明显的抑制心律失常作用，显著减少室性早搏的数量。但出乎意料的是治疗组病死率增加、再发心肌梗死者增多、两年存活率减少、心力衰竭加重、致命性心律失常增多。数据显示，治疗组猝死率4.5%，总死亡率7.7%；安慰剂组猝死率1.2%，总死亡率3.0%，差异有明显统计学意义。因此，1989年4月该试验领导者决定立即终止此项临床研究。

通过CAST试验人们开始认识到：①抗心律失常药物均有促心律失常作用，以常用的Ⅰ类药物最突出；②并不是所有的心律失常都需要治疗，对有些心律失常治疗常常是得不偿失；③强行治疗后的心律失常现象减少并不意味着病情好转，反而可能对预后不利；④在对心肌梗死时预防性用抗心律失常药物的做法予以否定。

另一个问题是，出现了室性心律失常(包括室早)是否需要立即处理。处理主要依据是分析其对血流动力学的影响，即患者当前一般状态如何，特别是对血压水平的影响。如对血流动力学没有影响可以不用着急处理，甚至不处理。与缺血有关的室早、心功能恶化过程中的室早、持续单形室速发作缓解期的室早、长QT间期及伴有巨大U波的室早、心肺复苏成功后存在的室早等，这些均为恶性或潜在恶性的器质性室早，常需认真对待、及早处理。反之，长期稳定的室早，即使是多发性、多源性、联律性或成对性室早也没有必要紧急处理。

CAST试验的警示作用是震撼的，通过CAST试验医生们开始换一个角度来重新思考室性心律失常的分类及治疗意见，室性心律失常新的分类方法就应运而生了。室性心律失常特别是室性早搏的现代分类法是根据室性心律失常的病变性质，特别是对预后的影响来分为以下三类：

1.良性(或称功能性)室性心律失常(以室早为主)

良性室性心律失常约占30%，常表现为偶发或频发的室性早搏。良性室性心律失常无症状或较轻症状，一定无器质性心脏病的临床证据，发作时一定无血流动力学障碍。随年龄增长，良性早搏病人预后良好。无器质性心脏病的室性早搏，一般也有症状，只是大多为心悸，但严重的心悸可导致患者精神过度紧张和焦虑，甚至出现胸闷和手麻。这些症状并非由室早本身引起，常常与交感神经兴奋过度有关。

良性或功能性室早的处理原则:对良性或功能性室早性首选β受体阻滞药和钾镁制剂，无需使用特异抗心律失常药物，可给调节植物神经药、镇静药及部分中成药(如稳心颗粒、黄杨宁片、参松养心胶囊)等。室早症状明显者可口服Ⅰ类抗心律失常药美西律，注意有效后应及时减量；也可口服Ⅰ类抗心律失常药普罗帕酮(心律平)，但后者低血压及有器质性心脏病时禁用。应尽量向患者解释，减轻其精神压力，明确这种室早不会致命。有些基层医生为了尽快地“消灭”患者的室早而应用“王牌药物”胺碘酮，这是过度医疗的表现，是不必要的，而且得不偿失。

2.有预后意义(或称潜在恶性)室性心律失常

有预后意义的室性心律失常约占65%，如为室早则是成串类的短暂性阵发性室速，或非持续性室速。诊断线索为患者有器质性心脏病的临床证据，但发作时无血流动力学障碍。这类心律失常的发病常有诱因和原发病，常与器质性心脏病有关，我们要注意寻找造成早搏的诱因。心肌缺血、电解质紊乱(尤其是低钾、低镁)、交感神经过度兴奋、儿茶酚胺系统反应增强、肾素-血管紧张素系统激活，均可能成为潜在恶性室早的诱因，治疗应该首先考虑去除诱因。

有预后意义的室性心律失常的处理原则：治疗目的是针对预后的改善，注意寻找病因和诱因。心肌梗死后的室性心律失常首选β受体阻滞药；伴有心功能不全时，可用胺碘酮。同时针对原发病进行治疗，如使用他汀类和ACEI类。注意尽量不用Ⅰ类抗心律失常药物(如心律平)。除非无其他药可用，否则对潜在恶性室性心律失常不用Ⅰ类药物。多个试验证明，对潜在恶性室性心律失常胺碘酮与索他洛尔是优先考虑的药物，胺碘酮不增加死亡率，索他洛尔对死亡率的影响有争议。

3.恶性(或称致命性)室性心律失常

恶性室性心律失常约占5%；主要的形式有持续性单形室速、无梗塞证据的院外猝死复苏存活者、梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速、原发性室颤、有血流动力学障碍的室速、QT延长的多形室速、短联律的持续单形室速 、Brugada综合征等。

恶性及致命性室性心律失常处理原则：首选β受体阻滞药及胺碘酮，必要时使用电转复治疗；要积极处理现存的室性心律失常现象，预防猝死。现已达成共识的是，在所有抗心律失常药物中只有β受体阻滞药被证实为可明显改善预后，即有明确地降低死亡率的作用，并且在多个心衰研究中β受体阻滞药还可减少心脏性猝死的发生率。因此在心肌缺血(无论是稳定性心绞痛，还是不稳定性心绞痛和心肌梗死)或心力衰竭基础上的室性心律失常，β受体阻滞药都是最佳适应证，都是我们第一选择的药物。在临床实践中，胺碘酮与β受体阻滞药联合应用也是可行的，特别是对恶性或潜在恶性室性心律失常伴有猝死倾向者。

CAST试验结果发布不久，美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)先后两次组织了二十多位基础与临床的心律失常专家，起草了新的抗心律失常药物分类方法的框架图，此之称为“The Sicilian Gambit”。美丽的西西里岛可以给人带来无限畅想，同时也意味着目前我们对抗心律药物的认识还不够深入，还应不断地探索。虽然这个“Gambit”对临床治疗的指导性还显不足，但至少我们可以从更深的层次上理解抗心律失常药物，特别是加深理解抗心律失常药物的促心律失常作用。

虽然目前各类人工心脏起搏器的植入可以解决几乎全部缓慢性心律失常，导管消融方法可以解决大多数快速心律失常，埋藏式心脏植入自动除颤器可以解决心源性猝死的预防问题，但现状是抗心律失常药物仍然是心律失常治疗的主线。CAST试验结果有许多有益的提示，但不能误解为反对一切经验用药，之后的“Sicilian Gambit”实际上提示了按机制正确使用抗心律失常药至关重要。

总之，对室性早搏的现代处理原则是有针对性的分门别类，区别对待，给予个体化治疗。治疗前首先要对室早进行综合评估：明确室早的性质是功能性还是器质性，进一步分析室早是在什么基础上发生的，患者的心脏基本情况如何，是否有心脏扩大、心力衰竭，是否有电解质的影响;同时参考患者症状的严重程度，症状是否与室早有关，最后决定这个室性心律失常现象是否必须药物治疗，如果治疗选什么药收益最大、危害最小。

就像滥用抗生素一样，我国医疗机构也普遍存在滥用抗心律失常药物现象，特别是随意使用广谱抗心律失常药物普罗帕酮(心律平)，甚至胺碘酮。这种现象越在基层医院越严重。因此，应特别重申抗心律失常药物的现代使用原则。