反复单形性特发性室速发作前的心率变异性分析

郭冰丽 张树龙 洪丽

特发性室性心律失常指不伴有器质性心脏病或离子通道病的室早及室速。当仅有室早时，患者症状常较轻，往往通过休息或口服药物可缓解。当单形性室早与短阵室速反复交替出现时，称之为反复单形性特发性室速(repetitive monomorphic idiopathic ventricular tachycardia，RMIVT)，最常见为起源于右室流出道(约60%～70%)[1]，患者常表现为反复心悸、胸闷、头晕，严重影响生活质量。近年来，国内外学者针对自主神经和RMIVT的相关性进行了有意义的探索，但室速发作前二者之间的关系目前仍不确定。有些学者认为它主要是由于交感神经张力增大引起的，有些研究则指出是由于迷走神经张力减小引起的,或者是二者共同作用所引起[2-4]。本研究对RMIVT患者室速发作前30 min的心率变异性(heart rate variability，HRV)指标进行了比较分析，探讨室速发作前交感和迷走神经的平衡状态。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2014年12月至2018年1月于本院心律失常科住院的RMIVT患者20例(男8例、女12例)，平均(47.6±11.9)岁。入选标准：① 经临床及实验室检查排除冠心病、风心病等器质性心脏病及离子通道病；② 均行24 h动态心电图检查且满足下列要求，即室早次数≤总心搏的30%；单形性室早、成对室早、短阵室速(连续3个以上的室早，心率≥100 次/min，持续时间<30 s)反复交替出现；出现至少1阵符合本研究标准的室速(室速发作前窦律至少维持1 h，可伴有室早或成对室早，但无室速发生)；③ 7 d内行心电生理检查，明确诊断室速及其起源部位；④ 均未服用β受体阻滞剂、洋地黄等可能影响HRV的药物。

1.2 HRV检测方法

采用日本1350-C型光电心电图机12导联同步连续记录受试者24 h心电图动态变化，运用动态心电图软件(BMS Century series 3000 V2.0)先自动分析，再由同一操作者排除伪差、纠正未被识别的QRS-T模板，并反复核查确定后记录20例患者共发生的室速次数。分别记录符合本研究标准的每阵室速发作前30 min每5 min的HRV各指标：① 全程正常窦性RR间期的标准差(SDNN)，单位为ms；② 全程相邻窦性RR间期之差的均方根值(rMSSD)，单位为ms；③ 全程相邻窦性RR间期差值的标准差(SDSD)，单位为ms；④ 相邻窦性RR间期之差>50 ms的心搏数除以总的窦性搏动个数的百分比(pNN50)，单位为%；⑤ 总功率(TP，0.00～0.40 Hz)，单位为ms2；⑥ 极低频功率(VLF，0.0033～0.04 Hz)，单位为ms2；⑦ 低频功率(LF，0.04～0.15 Hz)，单位为ms2；⑧ 高频功率(HF，0.15～0.40 Hz)，单位为ms2；⑨ LF/HF；⑩ 标化低频功率(LF norm)，即100×LF/(TP-VLF)，单位为nU；标化高频功率(HF norm): 100×HF/(TP-VLF)，单位为nU；平均窦性RR间期(mean RR)，单位为ms；三角指数。

1.3 统计分析

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料以x±s表示，在室速发作前30 min(30、25、20、15、10和5 min)内HRV的动态变化分析采用单因素重复测量方差分析，再通过Bonferroni多重检验对所有组间进行两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 室速的特征

24 h动态心电图显示：平均窦率(69±7)次/min，单个室早(11 180±6794)个，成对室早(602±1566)阵，室速(50±102)阵，室速平均速率(143±29)次/min，室速平均个数(6±13)阵。其中符合本研究标准的室速共56阵。

心电生理检查显示室速起源部位：12例(60%)右室流出道、1例右室流入道、2例左室流出道、1例左室summit区、1例左室前乳头肌、1例His束旁、1例左冠窦、1例右冠窦。

2.2 室速发作前30 min HRV的动态变化

室速发作前30 min SDSD逐渐由(217±158)ms增加到(251±137)ms，而LF[(517±395 )ms2vs.(353±211) ms2]与mean RR[(880±142)msvs. (833±179)ms]呈进行性降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

与室速发作前30 min相比， SDSD从15 min后开始明显增加，LF从15 min后明显降低，mean RR从5 min后开始明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

交感神经和迷走神经的动态平衡维持着正常的心脏节律，一旦平衡被破坏，如交感神经兴奋性升高或迷走神经兴奋性降低，均可降低室颤阈值，从而诱发心律失常，是猝死率升高的因素之一[5-7]。本研究通过HRV这一定量反映自主神经张力的指标分析RMIVT发作前交感、迷走神经张力的变化，探讨自主神经功能异常在RMIVT发作中的作用。

表1 室速发作前30 min HRV指标的动态变化

*：P<0.05

HRV的时域分析指标：SDNN是全程各种心率变异因素的综合结果，主要反映交感和迷走神经总张力；SDNN指数、SDANN与心率的缓慢变化成分相关，当交感神经张力增大时其值减小[8]；rMSSD、pNN50与心率的快速变化成分相关，迷走神经张力减小时其值减小；pNN50及SDSD反映交感神经活动引起的高频振荡。频域分析指标：HF反映与呼吸活动高度相关的迷走神经活动[9];LF与压力反射调节有关，代表交感神经活性和迷走神经的混合作用[10];LF/HF综合反映交感和迷走神经张力的平衡状态。本研究结果显示，RMIVT发作前30 min SDSD逐渐增加，而LF与mean RR则呈进行性降低，同时发现SDSD与LF于室速发作前15 min变化明显，mean RR的变化则主要发生于5 min内，表明交感神经张力增大，但反映迷走神经张力的HRV指标改变无统计学意义。有学者认为RMIVT最常见的起源部位为右室流出道，而该部位最主要的支配神经是交感神经[11]，且主要存在于心室壁上。Zimmermann等[12]对14例右室流出道起源的RMIVT患者于室速发作前25 min每5 min进行HRV分析，发现RR间期缩短，LF/HF则呈现增加趋势；进一步分析室速发作前8 min每1 min的HRV指标，更能明显观察到这种变化，表明右室流出道起源的RMIVT发作前存在时间依赖性的交感神经张力改变，而迷走神经张力无明显变化。本研究结果与上述文献相符，可能与该研究20例RMIVT患者中有12例起源于右室流出道有关。

交感神经系统参与RMIVT的机制未完全阐明，目前理论认为交感与迷走神经功能失衡，可导致心肌内去甲肾上腺素及肾上腺素分布差异，交感神经重构，其活性增加，儿茶酚胺释放增多，激活心肌细胞膜上的肾上腺素能受体，通过环磷酸腺苷(cAMP)激活起搏离子的活动;此外,cAMP可使快反应自律细胞K+通道失活，K+外流减慢，4位相的自动除极化速度加快，较窦房结起搏细胞更快到达阈电位，室性起搏点发放激动并诱发局部折返，发生室速[13]。Smith等[14]给予21例志愿者不同程度的室早刺激，每种室早刺激持续6 min，结果发现频发室早能够增加交感神经的兴奋性并升高冠状窦血液中的儿茶酚胺水平。

综上所述，RMIVT患者室速的发作与自主神经功能的受损有关，表现为SDSD逐步增加、LF与mean RR的进行性降低，以交感神经激活为主，且具有时间依赖性，迷走神经张力变化不明显。国外学者在伴有短阵或持续性室速的器质性心脏病患者室速发作前，同样观察到交感神经活动增加，LF值减小[15-17]。因此，室速发作前HRV出现异常改变、窦性心率进行性加快的RMIVT患者，可能存在心脏器质性病变的潜质，应尽早行导管射频消融术，改善患者生活质量[18]。但本研究的样本量较少，交感和迷走神经的平衡状态与RMIVT的相关性还有待进一步考证。

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