心电图诊断心力衰竭“掉头”现象的拓展研究

贾卫滨 肖印武

我们曾通过对实例心电图图谱的观察研究[1-2]，初步证明了心电图“掉头”现象与心力衰竭存在密切关联。本研究借助心电图“掉头”，及“掉头延迟”“掉头迟钝”等现象[1-2]，对8例患者心电图诊断心力衰竭的价值，进行深入研究，旨在引起大家对此类新概念心电现象的关注。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年11月至2017年1月经我院心内科收治的胸闷、气喘症状8例患者的心电图图谱。

1.2 方法

氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)测定：NT-proBNP监测应用固相免疫层析法试剂盒睿捷®,试剂为上海贝西生物科技有限公司生产，产品标准编号YZB/沪5838-40-2012；测定机器为美国Nano-DiTech公司生产的机型Nano-Checker710。心脏超声：美国GE公司生产LOGIQ 7型超声仪。对选择的病例住院期间至少描记两次12导联心电图，心电图电极按标准位置规范安放，患者体位保持平卧位。结合NT-proBNP及心脏超声结果观察心电图变化。

2 结果

心电图“掉头” 现象判断心力衰竭存在的可靠性如何？初步研究认为，心电图对于诊断心力衰竭的价值是肯定的[1-2]。新的心电图图谱表明心电图“掉头”现象对于判断心力衰竭存在较高的可靠性。详细的心电图变化见下文病例图谱及探讨。

2.1 心电图“掉头”现象对于判断心力衰竭的价值

例1：患者男，69岁，高血压病史10年，糖尿病2年。因胸闷、心悸伴上腹痛6 h于2017年1月1日入住心内科。入院查体：双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿；辅助检查：血白细胞11.1×109/L。血NT-proBNP 1659.07 pg/mL。血糖11.54 mmol/L。肌钙蛋白I<0.1 ng/mL。D-二聚体3.47 μg/mL。心脏超声：左心房(LA)38 mm，左心室(LV)47 mm，右心室(RV)19 mm，右心房(RA)43 mm×48 mm，左室射血分数(LVEF)68%。提示：左心房增大，右房轻度增大，多瓣膜反流，心包积液，双侧胸腔积液。心电图：提示大致正常心电图(图1A)。给予抽取胸腔积液及对症治疗等；1月11日胸闷、气喘加重，不能平卧，转入ICU。动脉血气分析：：二氧化碳分压(PaCO2) 48.9 mmHg，血氧分压(PaO2) 67.5 mmHg，血氧饱和度(SaO2) 91.1%。复查血NT-proBNP 20 400 pg/mL。复查心电图：心房颤动。V1～V5导联呈rS型，V6导联呈Rs型，主波V6导联掉头(图1B)。经给予控制感染、纠正心力衰竭及机械辅助呼吸等治疗5 d，胸闷、气喘症状明显好转；于2017年1月16日转入心内科继续巩固治疗：复查血NT-proBNP 16 900 pg/mL。心电图：心房颤动。V1、V2导联呈rS型，V3导联呈RS型双向波，“掉头”消失 (图1C)。1月16日行CT肺动脉造影(CTPA)检查肺动脉内未见血栓影，双侧肺炎，心包积液，双侧胸腔积液。

出院诊断：双侧肺炎，双侧胸腔积液，呼吸功能不全(Ⅱ型)；冠心病(？)，持续性心房颤动，心包积液，心功能Ⅳ级(NYHA分级)；糖尿病2型。

例2：患者女，89岁。主因反复发作胸闷、气喘三个月，加重2 d于2016年12月18日入院。高血压病史40余年,脑梗死病史10年；入院后血压180/120 mmHg，双下肢轻度水肿。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。左下肢肌力0级。检测血D-二聚体1.93 μg/mL。动脉血气分析：PaCO228 mmHg，PaO278.1 mmHg，SaO296.9%。血NT-proBNP 1626.69 pg/mL。心脏超声提示LV 42 mm，左室后壁厚度(LVPWD)11 mm，LA 40 mm，RV 21 mm，LVEF 66%，肺动脉收缩压(sPAP)估测值为55 mmHg。心脏超声诊断：左心房增大，多瓣膜返流，肺高压。行胸部CT检查：双侧肺炎并肺气肿，双侧胸腔积液。心电图：V1～V4导联呈rS型，V5导联呈R型，主波V5导联掉头(图2A)；经控制感染及对症治疗3 d，胸闷、气喘好转。复查心电图：V1～V3导联呈rS型，V4导联呈Rs型，主波V4导联掉头(图2B)。

出院诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，双侧肺炎，双侧胸腔积液，呼吸功能不全(Ⅰ型)；高血压病3级；全心衰竭，肺高压；脑梗死后遗症。

全心衰竭(HFpEF)患者，A：V1～V4导联rS型，V5导联呈R型，主波V5掉头；B：V1～V3导联

例3： 患者女，83岁,高血压病史20年。主因反复发作胸闷、气喘10余年，加重3 d于2017年1月21日入院；门诊心电图：V1～V3导联呈rS型，V4导联呈Rs型，主波V4导联掉头(图3A)。入院后血压160/90 mmHg，检测血D-二聚体2.11 μg/mL。动脉血气分析：PaCO250.4 mmHg，PaO259.7 mmHg，SaO290.7%。血NT-proBNP 2190.36 pg/mL。心脏超声LV 41 mm，LVPWD 9 mm， LA 32 mm，RV 19 mm，LVEF 66%。提示：心脏结构正常，舒张功能减退。行CTPA检查提示：肺动脉未见明显异常，肺气肿；经控制感染及对症治疗,症状改善。复查心电图：V1、V2导联呈rS 型，V3导联呈RS型双向波，“掉头”消失(图3B)。

出院诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，呼吸功能不全(Ⅱ型)；高血压病2级；心力衰竭(左)。例4：患者女，71岁,糖尿病病史1年。主因反复发作胸闷、胸痛6年，加重7 d于2016年10月31日入院；患者入院前后并无明显气喘症状。入院后检测血NT-proBNP 126.5 pg/mL，血肌钙蛋白0.24 ng/mL，心肌酶正常。心脏超声LV 53 mm，LVEF 35%。门诊心电图：V1～V4导联呈QS型，TV1～TV6倒置、双向，V5导联呈Rs型，主波V5导联掉头(图4A)；经改善心肌缺血等治疗3 d，复查心电图：V4导联QS型消失，由QS型变化为Rs型，QRS波群挫折，主波V4导联掉头(图4B)。

出院诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级(NYHA分级)。

2.2 r波递增不良新概念在临床实例中的应用

根据r波递增不良新概念，对心电图出现极度顺钟向转位应有何新的理解？如何根据不同原因的顺钟向转位心电图变化,对不同类型的心力衰竭作出恰当的诊断及鉴别诊断？

左心衰患者，A：V1～V3导联呈rS型，V4 导联呈Rs型，主波V4掉头；B：V1、V2

无症状心力衰竭患者，A：V1～V4导联呈QS型，TV1～TV6

下面4个病例提供的4组心电图有助于加深对极度顺钟向转位(本研究仅限V1～V6导联呈rS型这种情况)的认识。4例患者在诊治过程中心电图都出现了极度顺钟向转位：V1～V6导联呈rS(含QS)型。

例5：患者女，67岁，糖尿病病史6年，冠心病病史10年。因反复胸闷、气喘7 d，加重1 d于2017年1月12日入院；入院查体：脉搏101次/min，呼吸29次/min。可闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿。辅助检查：血糖14.29 mmol/L。动脉血气分析：PaCO232.8 mmHg，PaO262.3 mmHg，SaO293%。检测血NT-proBNP 5970 pg/mL。心脏超声LA 41 mm，LV 57 mm，RV 21 mm，RA 33 mm×42 mm，LVEF 33%， sPAP估测值46 mmHg。提示：左心房、左心室均扩大，左心功能降低，肺高压，双侧胸腔积液。心电图：完全性左束支阻滞(CLBBB)，V1～V6导联呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压(多<0.6 mV)：“掉头失败”(图5A)；经给予控制感染、控制血糖、纠正心力衰竭等治疗9 d，胸闷、气喘症状明显好转。复查血NT-proBNP 1904 pg/mL。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1～V5导联rS波，主波V6导联掉头，V6导联电压较低：“掉头延迟”“掉头迟钝”(图5B)。

出院诊断：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能Ⅳ级(NYHA分级)，CLBBB；呼吸功能不全(Ⅰ型)；糖尿病2型。

全心衰竭患者,A：完全性左束支阻滞，V1～V6 导联呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS

例6：患者女，67岁，COPD病史10年，高血压病史20年。因反复胸闷、气喘20年，加重1 d于2016年4月29日入住心内科。入院查体：脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音,心律绝对不齐，双下肢轻度水肿；辅助检查：血白细胞 6.35×109/L。血清钠、氯降低,血NT-proBNP 832.2 pg/mL。肌钙蛋白I<0.1 ng/mL。心电图：心房颤动，肢体导联QRS波低电压(<0.6 mV)，V1～V4导联呈rS型，V5导联呈双向RS型，没有“掉头”现象(图6A)。给予改善心肺功能、调节电解质紊乱等治疗；5月4日胸闷、气喘加重，不能平卧，而转入ICU，复查血白细胞13.48×109/L。动脉血气分析：PaCO283.4 mmHg， PaO262.3 mmHg，SaO284.5%。检测血NT-proBNP>9000 pg/mL。超声心动图LVEF 67%。提示：节段性室壁运动异常，左房增大，左心室轻度增大，双侧胸腔积液。复查心电图： V1～V6导联呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压(<0.6 mV)：“掉头失败”(图6B)。患者先后出现间歇性心室预激A型(图6C)。经给予控制感染、纠正心力衰竭及机械辅助呼吸等治疗8 d，胸闷、气喘症状明显好转，于2016年5月10日转入心内科继续巩固治疗。复查血NT-proBNP(1353.9 pg/mL)。心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1～V5导联呈rS型，主波V6导联掉头，V6导联电压较低：“掉头迟钝”(图6D)。

出院诊断：COPD(急性加重期)，呼吸功能不全(Ⅱ型)；冠心病，心房颤动，全心衰竭，心功能Ⅳ级(NYHA分级)，间歇性心室预激(A型)；双侧胸腔积液。

全心衰竭患者,A：心房颤动，肢体导联QRS波低电压(<0.6 mV)，V1～V4导联呈rS型，V5导联呈双向RS型，没有“掉头”现象；B：V1～V6导联呈rS型，极度顺钟向转位：“掉头失败”；C：出现间歇性心室预激A型；D：V1～V5导联呈rS型，主波V6导联掉头，V6导联电压较低，“掉头迟钝”

图6病例6心电图

Fig.6ECGofCase6

例7：患者女，66岁，高血压病史10年。因间断性发作胸闷、气喘2个月，加重1个月于2016年12月20日入院。入院查体：血压130/100 mmHg。双侧颈静脉怒张，可闻及湿性啰音,双下肢轻度水肿。辅助检查：血NT-proBNP 3140.73 pg/mL。超声心动图：LA 40 mm，LV 39 mm，RV 20 mm，LVPWD 15 mm，LVEF 40%，sPAP估测值为66 mmHg。提示：左房增大，左室壁向心性肥厚，左室壁节段运动异常，肺高压，左室收缩功能降低。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，V1～V4导联呈QS型，V5、V6导联呈rS型，“掉头失败”，提示极度顺钟向转位(图7)；经给予纠正心力衰竭等治疗7 d，自觉胸闷、气喘症状好转，但检测血NT-proBNP水平仍高(3578.61 pg/mL)。住院期间多次描记心电图均呈现“掉头失败”，无明显变化。

出院诊断：冠心病，陈旧性前壁、下壁心肌梗死，原发性高血压，高血压心脏病，肺高压，全心衰竭，心功能Ⅳ级(NYHA分级)。

难治性心力衰竭、全心衰竭患者：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，V1～V4 导联

例8：患者女，74岁,COPD，肺高压，肺源性心脏病，右心衰竭。入院检查：超声心动图：LA 24 mm，RV 35 mm，LV 36 mm，LVEF 63%，sPAP估测值为53 mmHg，右心增大；X线片提示慢性支气管炎、肺气肿；血NT-proBNP 1418.8 pg/mL；心电图：电轴右偏，极度顺钟向转位，胸导联V1～V6均以负向波为主，呈QS型和rS型，没有“掉头”现象(图8)。经控制感染及对症治疗，症状好转，于入院后第3日复查心电图未发现变化。

肺心病右心衰竭患者：电轴右偏，极度顺钟向转位，胸导联V1～V6均以负向波为主，呈QS型和rS型，没有“掉头”现象

图8病例8心电图

Fig.8ECGofCase8

3 讨论

例1患者入院初期虽然存在心力衰竭，但不是严重阶段，心电图并未体现“掉头”。随着心力衰竭及呼吸衰竭加重，出现端坐呼吸，心电图逐渐演变为典型的“掉头”现象，经改善心功能、控制感染、机械辅助呼吸等治疗，心力衰竭好转，心电图“掉头”再度消失。患者左心房增大，右房轻度增大，符合射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准[3]。

例2患者没有明确器质性心脏病史，但由于处于COPD急性加重期，感染等因素累及左心室，诱发左心功能不全，虽然左心室内径及LVEF正常，但心电图仍清晰表达出了左心功能受累时的真实心电图变化：掉头。患者左心房扩大，符合HFpEF的诊断标准。

例3患者没有器质性心脏病史，但由于处于COPD急性加重期，感染导致心肌受损,累及左室壁诱发左心功能不全，心电图明显提示“掉头”。例3心脏结构正常，舒张功能减退。该患者符合HFpEF的诊断标准。

例4患者具有冠心病病史，心脏超声心动图提示LVEF下降，无明显心力衰竭症状，检测血NT-proBNP正常。心电图仍体现了“掉头”现象。提示“掉头”现象不但可以体现慢性心力衰竭急性期的加重，而且对于无症状心衰、慢性心力衰竭稳定期心肌储备功能不良(LVEF下降，BNP不高)也具有良好的提示作用。

通过对以上4个病例的分析，结合文献[1]、[2]，我们认为：心电图“掉头”现象可以作为判断心力衰竭或心肌储备功能减退重要的心电图依据。通过临床观察，大多数情况下只要心电图出现“掉头”，即存在心力衰竭，或心肌储备功能减退(LVEF下降，BNP正常，即无症状心力衰竭)，对于部分HFpEF含新发急性心力衰竭的诊断也具有提示作用(例1、例2、例3及例6)。不过临床发现部分急性心肌梗死、伴有感染的严重急性冠脉综合征符合HFpEF诊断标准患者的心电图却没有“掉头”。这部分心力衰竭通常有一个共同特点——LVEF正常，即只要发现心电图“掉头”，患者或者处于慢性心力衰竭急性发作期，或者处于稳定期，或者属于部分HFpEF含新发急性心力衰竭，多数情况提示慢性心力衰竭急性发作，具体还需结合临床症状、心脏超声及血检BNP水平作综合评估。没有“掉头”，心力衰竭依然可以存在，多为部分HFpEF含新发急性心力衰竭、右心衰竭等。

需要关注的一个命题：COPD急性加重期可以继发左心衰竭，是否成立？对此观点存在分歧[4]。本研究发现：COPD急性加重期伴有胸闷气喘时，心电图呈现“掉头”，且血检NT-proBNP水平升高(例2、例3)，而且我们在临床上观察到不少COPD患者存在这种情况，提示COPD急性加重期可以继发左心衰竭。借助r波递增不良新概念，心电图提供的证据支持这个命题成立具有合理性；那么，COPD急性加重期血检NT-proBNP水平升高是否与发生右心衰竭有关？按照COPD继发左心衰的机制，及COPD本身就存在右心负荷加重的病理生理机制，答案应该是肯定的。实际上，如果存在全心衰竭的病理生理机制，左心衰与全心衰的心电图表现本身就具有重叠性[1-2]。当较严重心力衰竭发生时，甚至可以表达全心衰竭强有力的心电图证据——“掉头失败”“掉头迟钝”(例6)。

例5～例8这4组心电图图谱中的图5A、图6B、图7、图8胸导联V1～V6均呈rS(含QS)型，呈极度顺钟向转位，虽心电图表现相似，但性质完全不同。这种极度顺钟向转位，多提示可能存在右室肥大。本研究借助新的心电图理论，尝试对此作出不同意义的解释。

例5：综合患者多项检查数据表现，诊断全心衰竭成立。心电图：CLBBB，V1～V6导联呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压(<0.6 mV)：“掉头失败”(图5A)。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1～V5导联rS型，主波V6掉头，V6电压较低：“掉头延迟”“掉头迟钝”(图5B)。提示：CLBBB伴“掉头延迟”“掉头迟钝”或“掉头失败”都符合顺钟向转位的诊断标准，而CLBBB伴“掉头失败”属于极度顺钟向转位。

图5提示：① 左束支阻滞(LBBB)伴“掉头延迟”“掉头迟钝”或“掉头失败”，提示全心衰竭的存在的可能[1-2]；② LBBB伴“掉头失败”这种情况极度顺钟向转位提示患者处于全心衰竭的最严重阶段。若同时伴肢体导联QRS波低电压(<0.6 mV)，可以作为判断严重全心衰竭的重要心电图依据。

例6：病情复杂。入院心电图不符合“掉头现象”诊断标准[1-2](图6 A)，而且血NT-proBNP不很高，LVEF 67%，不支持严重心力衰竭的诊断；但是随后几天患者病情加重，出现严重心力衰竭症状，血NT-proBNP水平迅速升高。心电图也发生了变化：V1～V6导联rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压(<0.6 mV)，“掉头失败”(图6B)。我们曾提出[1-2]“掉头失败”主要在 LBBB伴有严重心力衰竭患者的心电图中产生，少部分不具有LBBB也可以表现“掉头失败”，文献[1-2]未提供图谱，这份心电图已体现。而且图6D还体现了“掉头迟钝”(RV6电压较低)。心电图出现了间歇性心室预激波A型(图6C)，掩盖了原来的心电图的“掉头”现象。所以，只要出现心室预激(无论哪种类型)，无论预激波含有“掉头”(B型右侧旁道型)或非“掉头”(A型左侧旁道型)，都不适合凭心电图判断心力衰竭。

根据本研究经验，只要发生“掉头”现象，就应该考虑存在左心衰竭或全心衰竭的可能，右心衰竭不存在“掉头”[1-2]。所以，例6应该存在左心衰竭(全心衰竭含左心衰竭)的成分。例6患者病程中间心电图虽然出现了极度顺钟向转位(图6B)，但超声心动图并未提示右心室肥大。例6符合HFpEF诊断标准。

图6提示：① 少部分不具有LBBB也可以发生“掉头失败”“掉头迟钝”；② 心电图出现心室预激波不再适合诊断心力衰竭；③ 无论有无LBBB，“掉头失败”多提示全心衰竭的存在；④ 严重COPD在急性发作期可以发生全心衰竭。

例7：r波递增不良新概念提示：rS波与QS波意义相似或等同，均提示心肌储备功能不良[1-2]。这份心电图属于“掉头失败”，提示患者存在全心衰竭的可能。该患者住院期间反复做心电图，始终表现“掉头失败”，且血NT-proBNP水平一直较高，未获“掉头”成功，提示心肌储备功能差，心力衰竭较严重且不易纠正。

图7提示：① rS波与QS波性质相似；② “掉头失败”进一步提示全心衰竭、左心相关性肺高压存在；③ 患者心肌储备功能较差，心力衰竭难以纠正，属于难治性心力衰竭。

例8：这份心电图与“掉头”现象无关(图8)。患者为严重的肺心病、右心衰竭患者，心脏超声提示右心显著增大，肺高压。经有效治疗，症状改善，多次描记心电图极度顺钟向转位未改善：V1～V6导联呈rS型，没有“掉头”现象。肺心病心电图通常表现的极度顺钟向转位不能称作“掉头失败”，因为其本身就不属于“掉头”现象[1]。严重的肺心病(包括慢性栓塞性肺高压)患者，心电图表现为极度顺钟向转位。“掉头”现象不适用于诊断右心衰竭[1-2]。故对于心电图表现为极度顺钟向转位的心力衰竭患者，借助r 波递增不良新概念有助于对左心衰竭、全心衰竭、右心衰竭作出恰当的诊断及鉴别诊断。

图8提示：肺心病患者心电图表现极度顺钟向转位，一般不属于“掉头”现象，提示右心室肥大、右心衰竭。

通过以上4例病例的心电图可以看出，在病程中患者的心电图均出现了极度顺钟向转位，存在右室肥大的只有1例(例8)，为右心衰竭。其他3例患者均存在左心问题(扩大或肥厚)，也都存在全心衰竭，往往伴有左心相关性肺高压(例5、例7)。

本研究认为：心电图r波递增不良新概念——“掉头”现象，可以帮助医学界澄清既往有争议的心电疑难问题，具有重要应用价值。初次接触到心电图呈极度顺钟向转位的患者，只要在随后的病程中心电图出现“掉头”，就可以初步判断存在左心衰竭或全心衰竭；如发现LBBB伴“掉头延迟”“掉头迟钝”“掉头失败”中的至少一种情况，应考虑左心扩大、左心相关性肺高压、全心衰竭或难治性心力衰竭的可能；始终未出现“掉头”现象，不属于“掉头失败”，提示右心室肥大，是肺源性心脏病、右心功能下降的心电图表现；少数情况无LBBB也可以发生“掉头失败”，是左心功能受累的表现。

所以，借助新的心电图理论得知：“极度顺钟向转位心电图提示右心室肥大”这个命题并不正确。

在临床上应注意：少数健康人群可以存在心电图“掉头”(发生率约1%，可伴有动态改变，甚至“掉头”消失)，也可见于心室预激(B型右侧旁道型)、常规LBBB、高血压心脏病、右室起搏心律、未矫正心电的右位心、早期复极、普通循环疾病等，没有心力衰竭而出现掉头假阳性多种情况，则应注意避免误诊为心力衰竭。

本研究提出的r波递增不良新概念较Zema提出的“r波递增不良”有三个显著改进，符合下列三个条件则可视为改良型r波递增不良的理想状态：① 表现为胸导联QRS主波(一般V4导联后且含V4)“掉头”[1-2]。② 一般“掉头”前r/S<1/3，“掉头”后R/s>3，r波电压并不完全限制在0.3 mV以下。③ rS型或为QS型；“掉头”前r/S<1/2.5，“掉头”后，S波变深，R/s>2.5，亦属于“掉头”范围，R/s>2，则视为双向波，已脱离“掉头”的概念，r波递增不良后的双向波，往往可视为心力衰竭心电动态过程的演化阶段。对上述探讨不可作绝对化理解。

半个世纪前，德国医学研究人员发现，慢性心力衰竭患者的心电图会出现QRS波群低电压的情况，并且当患者的心功能获得改善时，其QRS波群电压会随之增高。Madias等[5]认为心力衰竭时，QRS 波振幅减小是由心脏供血不足所致，其原理可能为心肌缺血时，静息膜电位降低，心肌细胞0相及1相传导减速和振幅减小；国外少有报道的这些零散心电现象，实际上属于“掉头”现象的某个演变阶段，可惜随后无人进行跟踪调查、探索规律而作深入研究。

总之，心电图可以较好地帮助临床医生解决不同病因所致不同类型心力衰竭的诊断问题，诊断价值确切，具有“大道至简”之妙。

参考文献

[1] 贾卫滨，肖印武.r波递增不良新概念：“掉头”现象——通过心电图诊断心力衰竭探讨(1)[J].心电与循环，2017,36(1)：44-49,57.

[2] 贾卫滨，肖印武.r波递增不良新概念：“掉头”现象——通过心电图诊断心力衰竭探讨(2)[J].心电与循环，2017,36(2)：117-124.

[3] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. Eur J Heart Fail, 2016, 18(8):891-975.

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[5] Madias JE, Guglin ME. Augmentation of ECG QRS complexes after fluid removal via a mechanical ultrafiltration pump in patients with congestive heart failure[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2007,12(4):291-297.