如何解读窦性心律

洪艳玲

【中图分类号】 R969.4        【文献标识码】B     【文章编号】2095-6851（2020）06-010-01

对于心律失常患者的诊断，心电图常常作为一种可靠的诊断工具。而对于窦性心律的分析有着重要的作用，不管是对于房室交接区心率还是举凡房性心律的P波认定，都要以窦性P波作为标的物。所以，心电图中窦性心律的解读对于心律失常的分析十分重要。

一、判定窦性P波的传统观念

对于“心电图金标准参考书”《周氏实用心电图学》，其中对于窦性P波的界定为：Ⅰ、Ⅱ始终直立，aVR倒置，V4-V6直立，aVF一般直立，有时也会双向或者倒置。但是钟氏现象的提出人、国际著名心电学大师Chung则认为不管其他的导联方向怎么变化，只要aVR倒置，心房激动都很有可能来源于窦房结。而国外也有学者对于窦性P波的界定只是列出了Ⅱ直立。而对于窦性P波的标准，我国大型心电辞书认为是Ⅰ、Ⅱ以及aVF直立，aVR倒置，V4-V6直立。对此，我们对于这些论述该怎么理解，其结论又是否可靠。

P波电轴决定了P波的形态。一般而言，正常的P波电轴为0°～+75°，而当P波电轴小于+30°或是大于+75°时，则是提示心房下部、房室交接区或者左心房为心律失常的来源。除此之外，也有在新生儿P波电轴偏右，随着年龄增加逐渐左移，年轻人在+15°～+75°，部分无心脏病的老年人可在0°～-30°的说法。另外，还有正常窦性P波电轴与QRS电轴约一致位于+64°～19.9°。对于上述的论述，都是对“正常窦性P波”的界定，而不是表示的全部窦性P波电轴。较“正常窦性”而言，“窦性”的内涵更加宽泛，其中含包含着不正常的窦性P波，因此对于窦性心律，不能等同于正常心律。

值得注意的是，窦性P波的形态对于窦性心律而言虽然是重要的元素，但并不是唯一的，除此之外“心律”者还应当表现为窦性P波连续性序列特征。两种元素缺一不可，在部分情况下序列特征具有更为重要的价值。

二、关于窦性P波传统心电图标准的质疑

对于窦性起源，P波形态是判断的重要标准，因此对于其的求解，要先从形成机制上进行分析，才能够对P波形态变化的原因进行了解。對于波形的形成，需要满足几个条件：①存在激动点。②对于激动点的传出过程，不存在传导障碍。③对于激动传抵的心肌，要具有反应性。而根据对于窦性P波而言，则是具有以下的要求：①对于窦房结，需要具有发放激动的功能。②对于传来的激动，心房肌要具有反应性。③心房肌各向异性排列以及其电生理特性决定心房内的优势传导。

对于窦性P波的认定，由于目前作为窦性起源的重要判定依据的窦房结电图技术还没有得到临床上的广泛应用，因此还具有极大程度的推理性。而且有学者对于窦房结的概念提出了“窦房结应包括相邻的心房组织”的观点，其中后者具有窦房结的功能，从而使得起搏点多中心的理论形成，需要依靠心房内电生理监测技术进行解决。对于相同窦性激动的下传，窦性P波电轴会随着心房肌不应性变化以及优势传导的变异而发生改变，从而导致形态不同的窦性P波。在心电图中，这被称为心房内差异性传导，钟氏现象就和这个有着关系。因此即便是同一起源的P波其形态也可能会不同，甚至完全相反的极性。对此，应当根据P波的序列特征进行判定。所以对于窦性P波在某个导联“始终直立”“始终倒置”的描述存在一定弊端。

因此，综上而言，对于P波定位的谈论，不能仅仅依靠P波的形态，还应当对P波的序列特征进行把握，从而对其进行分析。对于心律失常的分析，有两个点需要始终关注：P波、QRS波群各自序列改变的规律性以及P波、QRS波群本身的形态和P-R间期。这两者缺一不可，对于心律失常定位、定性依据的判定需要两者相互结合。而根据窦性P波电轴的变动范围，存在着相关的问题讨论。①结合横面P波特征确定的问题。额面P波电轴推定了aVR的P波倒置，只不过还要与横面P波的特征相结合，才具有可靠性。如果仅仅是考虑aVR的P波改变不具有全面性。②关于aVR窦性P波倒置问题。由于大多数学者对于这个问题没有太多的异议，则推断P波额面电轴在-60°～+120°，进而推断出窦性P波在Ⅰ、Ⅱ以及aVF上直立的说法存在着片面性。比如当P波电轴大于+90°时，P1为倒置;而当P波电轴小于0°时，aVF的P波为倒置;另外当P波电轴小于-30°时，Ⅱ P波倒置。因此对于P波电轴的具体数值要进行审视，从而对窦性心律时P波的形态进行判定。对于窦性P波，2000年时Fisch就曾经指出过P波向量在-50°～+60°。右心房的负荷过重，P波电轴就会大于+75°，甚至是大于+90°，这个时候很大概率为慢性阻塞性肺疾病。

三、关于窦性P波诊断标准的建议

对于窦性P波的判断，要对窦性P波“aVR倒置，V5～V6直立”的形态特征注意，另外，P-P间期序列也是对窦性P波判断的重要条件。除此之外，还应注意对于窦性P波的标准，不能简单的以P波aVR倒置来判定，还应与序列改变进行结合来对其定位，这才是对窦性心律诊断的可靠指标。

结论

医学生对于“窦性心律”的意义是窦房结发生一次冲动时心脏跳动一次，凡是由窦房结发出的激动从而形成的心律称之为窦性心律。因此对于心脏的正常跳动，应当是窦性心律。如果由于窦房结自律性的改变而导致的心律失常，则被称之为窦性心律失常。对于窦性心律的判断，不能将序列的特征忽视，因为在心房内存在差异性传导等特殊情况下即便P波aVR直立、V5～V6倒置也可能是窦性心律。是以对于窦性心律的判断，要根据条件的变化而进行改变，没有绝对性的结论。