吴永祥 陈海生 党书汉 (浙江海宁市马桥街道医院 314419)
我国手外科的医疗队伍从几十年前集中在少数大医院,逐步辐射到目前很多中小城市的基层医院。在经济发达地区,甚至部分村、镇医院也建立了手外科,具有断指(肢)再植等显微外科技术的乡镇医院已不少见。而基层手外科治疗水平的高低,直接影响着患者的生活质量。笔者收集了2004年6月至2009年2月我院收治的489例断指再植的病例资料,作一初步分析,并总结经验,报道如下:
1.1 一般资料 本组489例(580指),男312例,女177例;年龄最大68岁,最小6岁,平均32岁;断指缺血时间1~3h。断指部位:拇指77例(15.7%),食指126例(25.8%),中指180例(36.8%),无名指106例(21.7%),小指91例(18.6%)。断离部位于近节134指(23.1%),中节179指(30.9%),末节267指(46.0%)。致伤原因:冲床挤压撕脱伤457例(93.5%),切割伤32例(6.5%)。所有断指来诊前均未做任何处理。
1.2 手术方法 采用臂丛或指根神经阻滞麻醉,手术在止血带控制下进行。①骨骼:除切割伤外,两断端各咬除0.5~1cm后以适当直径克氏针纵行内固定或交叉内固定,指间关节毁损者均做关节融合术;②肌腱:屈指肌腱采用4-0无损伤缝线改良Kessele法缝合,伸指肌腱采用“8”字缝合;③神经:采用9-0无损伤缝线间断缝合神经外膜2~3针;④血管:均采用二点缝合法。对近节及中节离断的断指均吻合两条指动脉和两条及以上指静脉。对指动脉缺损者在征得患者同意后可取前臂浅静脉移植,末节断指常规行指腹侧方切口并拔除指甲。甲床予以静脉滴注0.2%肝素盐水,促进创面渗血,并每隔3h人工放血一次。
1.3 结果 489例(580指)术后随访3~18个月,平均12.5个月。再植成活547指(94.3%),33指(5.7%)因术后血管栓塞或其他原因坏死,二期行截指或皮瓣修复术。成活断指在术后4~6周拆除内固定进行功能锻炼,按中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[1]进行评定:末节再植成功260指,优205例(78.8%),良55例(21.2%);余287指,优137指(47.7%),良99指(34.5%),差51指(17.8%)。优良率达90.7%(496/547)。
精确无误地吻合血管是提高断指再植成活率的关键,对于指动脉缺损或挫伤者必须果断采取静脉移植修复,绝不可只吻合一侧动脉。作为一名基层医院的手外科医生除了要具备必要的技术外,还要细心、执著,有吃苦耐劳、安于奉献的精神。因此,让手外科医生掌握更多的专业知识,培养其乐于奉献的精神,是发展基层医院手外科的关键。此外,乡镇医院在处理断指患者上也有先天优势,如大量的手外科患者主要在基层,绝大部分急性患者首诊在社区卫生服务中心或乡镇医院,这为断指再植争取了宝贵时间。本组患者断指缺血时间短,最长仅为3h,是断指再植成活率高的重要原因。笔者认为,凡患者全身情况良好,断指比较完整,离断时间不长均可争取断指再植;若患者全身情况较差,无法耐受手术,并发创伤性休克及其他重要脏器损伤应果断放弃再植,并转上级医院就诊。
由于手部解剖结构复杂,再植术后常遗留关节强直、肌腱粘连、肌肉萎缩等问题,而且乡镇医院往往缺乏康复设备,使再植患者得不到系统的康复治疗,再植术后手功能的恢复常不尽人意。本组患者术后恢复良好,我们的经验是:①术中尽可能使用克氏针交叉内固定,以保护骨与关节的完整性,便于早期开始功能锻炼;②坚持循序渐进、个别对待及主动与被动相结合的功能锻炼方式;③尽管有医生和社会的帮助,但大量的练习工作主要靠患者及家属,在出院前对患者进行康复培训实属必要;④定期进行功能评价,及时了解患者康复情况,并采取相应措施。
[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.