硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果观察

李 丽 任丹凤 王建东 (杭州市萧山区第一人民医院 311201)

产痛在医学疼痛指数上排第二位，仅次于烧灼伤痛。有相当多的产妇由于惧怕疼痛而选择剖宫产，使得近年来剖宫产率大大提高。目前我国主要采取的分娩镇痛法有精神心理支持、非药物镇痛及药物镇痛三类，其中硬膜外阻滞或腰麻-硬膜外联合麻醉用于分娩镇痛最广泛。2006年6月至2008年6月我院将罗哌卡因复合苏芬太尼硬膜外阻滞用于分娩镇痛，取得较好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 上述期间在我院产科住院分娩的单胎头位、足月临产，无阴道分娩禁忌证的初产妇共2380例，将其中自愿选择无痛分娩方式的330例作为观察组，并抽取同期未使用镇痛药分娩的450例作为对照组。两组产妇的一般情况大体相似，详见表1。

表1 两组产妇一般情况比较

表1 两组产妇一般情况比较

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1.2 方法 观察组：当产妇产程进入活跃期，即宫口开大3～4cm时，经阴道检查排除头盆不称后，由麻醉师将一根微细导管（硬膜外导管）置入L2-3椎管的硬膜外腔。首剂量以0.1ml/kg注入镇痛液(0.1%罗哌卡因30ml+苏芬太尼9μg)，控制平面低于第10胸椎，将镇痛泵连接在硬膜外导管上，以0.1ml/(kg·h)的速度注药，每次锁定时间30min，4h限量30ml，宫口开全时停药，分娩结束后拔除麻醉导管。对照组不予用药，自然进入产程。两组产妇产程进入活跃期均常规给氧3L/min，并行多参数心电监护，观察母体生命体征。应用胎儿电子监护仪全程监护胎儿。

1.3 疼痛分级判定标准 按WHO规定分级[1]。0级，腰酸腹胀，稍有不适；Ⅰ级，腰酸腹胀可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级，明显腰腹酸痛，伴出汗，呼吸急促，仍可忍受；Ⅲ级，剧烈腰酸腹痛，不能忍受，多伴叫喊，辗转不安。

1.4 观察指标 ①两组产妇疼痛分级情况及分娩方式；②两组经阴道分娩的第1、2、3产程时间和总产程时间；③两组产后尿潴留、头痛、恶心、产后出血，以及新生儿窒息情况。产后6h不能自行排尿或排尿不畅，经B超检测残余尿量大于200ml考虑尿潴留。胎儿娩出后2h内出血量大于450ml为产后出血。按聚血盆计量法，即胎儿娩出后在产妇臀部垫上一标有刻度的聚血盆，直至产后2h，收集并记录出血量。

1.5 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件处理，计量资料用u检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛分级(表2)表2显示，观察组产妇分娩时疼痛较对照组有较大改善；两组疼痛分级指标比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。

表2 两组产妇疼痛分级情况比较 ［例（%）］

2.2 分娩方式(表3)表3显示，两组自然阴道分娩率及剖宫产率比较差异均有统计学意义(χ2值分别为4.95、8.13，P＜0.05)；两组阴道助产率差别不大，差异无统计学意义(χ2=1.25，P＞0.05)。

表3 两组产妇的分娩方式比较 ［例（%）］

2.3 产程时间(表4)由于观察组和对照组分别有71例和138例行剖宫产术，而这些病例多在第1产程就采取剖宫产，无法观察产程，故排除在外。表4显示，观察组第1产程和总产程时间均短于对照组，差异有统计学意义(u值分别为9.58、3.09，P＜0.01)；观察组第2、3产程时间均长于对照组，差异有统计学意义(u值分别为2.19、2.57，P＜0.05)。

表4 两组产妇产程时间的比较

表4 两组产妇产程时间的比较

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2.4 产后情况 观察组产后出血7例，尿潴留10例，头痛、恶心5例，新生儿窒息6例；对照组产后出血5例，尿潴留11例，头痛、恶心1例，新生儿窒息5例。

3 讨论

分娩是一个较复杂的生理过程，产妇无论在精神上和生理上都处于应激状态，多数产妇在分娩中有恐惧感。紧张、焦虑的情绪能增加体内儿茶酚胺的分泌，使产妇对疼痛敏感，而疼痛又加剧了产妇的焦虑和恐惧，造成恶性循环，从而抑制大脑皮质，导致继发性宫缩乏力、产程延长、出血增加、手术产率上升[2]。而恰当的分娩镇痛不仅可消除产妇的痛苦，还可减轻应激反应，改善胎儿、胎盘血流，缩短产褥期恢复过程，对母儿均有利。因此，为产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围生医学发展的需要。理想的分娩镇痛应最大限度满足以下要求：①对母婴影响小;②给药起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的需求；③不影响宫缩和产妇活动；④产妇清醒可参与分娩过程；⑤必要时可满足手术的需要[3]。

硬膜外阻滞分娩镇痛可减少疼痛引起的内源性儿茶酚胺的分泌释放，从而增加子宫胎盘血流灌注。疼痛的减轻可缓解子宫收缩时的过度通气，从而减少碱中毒引起的子宫胎盘血流灌注下降。硬膜外阻滞有效解决了产妇的产痛，同时使用自控镇痛泵技术，通过设置来控制给药的剂量和时机，使用药个体化，确保安全。本法采用的罗哌卡因是一种新型长效局麻药，在低浓度下具有感觉与神经阻滞相分离的特点，不影响子宫收缩。而小剂量苏芬太尼能增强罗哌卡因的镇痛效果，二者联用可降低麻醉药量，减少不良反应。这种小剂量、低浓度的给药方法，不影响产妇的肌力和交感神经，产妇可自由活动和进食。此外，硬膜外阻滞还可使会阴部肌肉组织松弛利于胎头下降，同时由于镇痛效果好，消除了部分产妇由于惧怕疼痛而导致的人为因素剖宫产，从而降低剖宫产率。

本文结果显示，观察组产妇分娩时疼痛较对照组有较大改善；前者剖宫产率和总产程时间均低于后者。表现为产妇在无痛分娩过程中，生理和心理上处于放松、乐观状态，情绪稳定，体力充沛，有利于增强分娩信心，促进有效宫缩。本研究中两组的产后并发症及新生儿窒息情况差别不大，说明本法对母儿无明显不良影响，临床应用较安全。同时，硬膜外阻滞分娩镇痛还满足了现代社会产妇不同层次生育消费的需要，有利于提高产科服务质量。此外，本研究中硬膜外阻滞分娩镇痛导致产妇的第2、3产程轻度延长，考虑与镇痛后产妇对宫缩的感觉减弱，从而影响腹压的运用有关，故无痛分娩时需加强监护，最好由专人指导产妇运用腹压。由于麻醉后低血压也可造成子宫胎盘灌注不足，因此硬膜外置管前需开放静脉，预先输注晶体液。首次硬膜外注药30min内应注意监测生命体征变化，半小时后可由产妇使用PCA装置按需镇痛。另外,凝血功能障碍者(如胎盘早剥或先兆子痫者)、低血容量者、穿刺部位感染及脊柱畸形者禁用硬膜外阻滞分娩镇痛。

[1]王红霞，吴敏，任素英.不同分娩镇痛方法对母儿的影响［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（9）:697.

[2]贺小维.自控式电脑无痛分娩仪临床应用观察［J］.重庆医学，1999，28（6）:58.

[3]张惜阴.实用妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004:136.