妊娠合并阑尾炎32例临床分析

周升坤 周春均 (浙江桐庐县妇幼保健院 311500)

阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症，发病率为0.5‰～1‰[1]，可发生于妊娠期的各个阶段，往往因症状不典型而被误诊，并发症多，对母婴生命构成威胁。笔者对1998年至2008年我院收治的32例妊娠合并阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 32例中，年龄19～33岁；早期妊娠10例(31.2%)，中期 15 例(46.9%)，晚期 7 例(21.9%)，阑尾穿孔并发腹膜炎4例(12.5%)。误诊为先兆流产2例(6.3%)，先兆早产3例(9.4%)，输尿管结石1例(3.1%)。

1.2 临床表现及实验室检查 所有病例均有不同程度腹痛，其中转移性右下腹痛16例(50.0%);有明显腹膜炎体征8例(25.0%)，其中早中期妊娠7例，晚期妊娠1例;恶心、呕吐、上腹不适25例(78.1%);白细胞升高28例(87.5%)。

1.3 治疗方法 手术治疗：早期妊娠者取右下腹麦氏点切口，中期妊娠者取相当于子宫体上1/3右腹直肌旁切口，术时体位向左侧倾斜约30°，便于寻找阑尾。临近预产期者一般先行剖宫产(腹膜外为好)。术时为避免刺激子宫，于术前、术后给予安胎药，以预防流产或早产。非手术治疗：按产科常规行安胎和抗感染治疗。

1.4 结果 32例均痊愈，行手术治疗27例(84.4%)，非手术治疗5例(15.6%)。早期妊娠10例均顺产，其中3例症状轻微予抗感染治疗；7例行阑尾切除术，1例发生先兆流产行安胎治疗。中期妊娠15例中，2例予保守治疗;1例因宫内死胎而行引产；手术治疗13例，1例行剖宫产术。晚期妊娠7例中，顺产4例，剖宫产1例，早产2例；7例均行阑尾切除术，阑尾穿孔并发腹膜炎4例放置腹腔引流。

2 讨论

2.1 妊娠合并阑尾炎特点:①在妊娠中晚期阑尾的位置被上移，同时逆时针向外上和后方旋转，压痛点上移或不明显，转移性右下腹痛减少，本组占50.0%。此外，恶心、呕吐症状易与妊娠反应混淆。有明显腹膜炎体征但临床症状不典型，易造成延误诊断和治疗。②逐渐增大的子宫把大网膜及大部分小肠隔开，阻碍了大网膜的游走和包裹作用，同时孕妇体内的肾上腺皮质激素水平增高掩盖了早期临床表现，易造成感染迅速扩散。③急性阑尾炎的刺激和手术干扰，易引起胎儿流产或早产。④白细胞计数对诊断帮助不大，因正常妊娠期白细胞可升高。⑤急性阑尾炎易与妊娠期其他疾病混淆，如异位妊娠破裂、输尿管结石、卵巢肿瘤扭转等。本组6例误诊，误诊率达18.8%。

2.2 早期诊断是防止并发症的关键。妊娠中晚期盆腔器官充血，阑尾发炎机会增大且炎症发展快，易发生坏疽穿孔。据统计，妊娠早、中、晚期急性阑尾炎穿孔率分别为12.2%、28.1%、42.2%[2]。加之大网膜被增大的子宫推向一侧，或被阻挡而不能到达炎症部位，不易使感染局限化，特别是中晚期妊娠时胎儿活动改变了子宫壁位置，易发生弥漫性腹膜炎。据报道[1]，因诊断上的延误致使并发症发生率比非妊娠期提高了2～3倍。本组1例腰部有压痛，压痛点位置高，腹肌松弛误诊为输尿管结石，出现阑尾炎穿孔才确诊，最终导致早产。

2.3 早期手术是有效的治疗手段，一旦确诊应立即手术[1]。妊娠各期急性阑尾炎引起胎儿流产或早产的危险不是阑尾炎切除术本身，而是由于误诊或延误手术导致并发症后引起的。反之，过分保胎使腹腔内留有炎症病灶，若发生穿孔、高热、毒血症则会导致宫内死胎、流产或早产，对孕妇也有威胁。本组1例宫内死胎就是因家属强烈要求保胎而延误手术，造成宫内死胎而引产。妊娠晚期有产科手术指征时可先行剖宫产并阑尾切除术。

2.4 早中期妊娠者保胎治疗亦很重要。阑尾切除术后注意观察有无常见并发症，并观察有无流产、早产的先兆症状，按产科保胎常规处理的同时合理应用对孕妇及胎儿较安全的抗菌药物，有效控制感染。

2.5 充分补液和良好营养、抗生素的应用、安全麻醉、诊断水平和外科技术的提高等对孕妇预后起重要作用。本组有1例发生宫内死胎，可能与早产、弥漫性腹膜炎、脓毒血症有关。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004：582-583.

[2]夏穗生.现代剖腹外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2007:336.