子宫腔内病变的超声鉴别诊断

王彩云 郑月花 孙新明 (浙江台州医院 317000)

黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉是妇科常见病，也是引起不孕症和阴道不规则出血的原因之一，在超声检查时不易区别。为找出上述病变的超声鉴别诊断要点，我们对比分析子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌及子宫内膜增生的声像图特征及其相应的组织病理学形态，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月至2008年6月收治患者156例，年龄24～78岁，平均(50.1±18.5)岁。因原发性不孕、经期出血过多或经期过长、绝期后阴道分泌物过多或绝经后出血就诊。全部病例超声检查后根据子宫腔不同回声初步诊断为子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、或子宫内膜癌，后经手术或宫腔镜手术，病理组织学确诊。

1.2 仪器与方法 采用GE公司的LOGIQ7超声显像仪，频率8MHz经阴道超声扫查，发现病灶后拍片或电脑储存记录病灶位置、大小、边界、回声强度、形态，蒂部与子宫内膜关系及子宫内膜轮廓的完整性。用彩色多普勒观察病灶血流状态，发现彩色血流信号后，用脉冲多普勒测量血流峰速及阻力指数（RI）并记录。

2 结果

2.1 超声及病理诊断结果(表1) 46例内膜增生患者中，6例(13.0%)不典型增生，8例(17.4%)腺瘤样增生，32例(69.6%)单纯性增生。16例内膜癌中，弥漫型9例(9/16)，局限性4例(4/16)，息肉型3例(3/16)。

2.2 宫腔内不同结节声像图表现（表2）。

2.3 宫腔内不同结节病理所见(表3)

3 讨论

表1 156例子宫腔内实性病变患者超声、病理诊断结果

表2 宫腔内不同结节声像图表现

表3 宫腔内不同结节病理所见

育龄期妇女宫腔内常见的病变为黏膜下肌瘤、内膜息肉和内膜增生，少数为子宫内膜癌。其中黏膜下肌瘤和息肉是造成不孕症和出血过多的原因之一。随着宫腔镜的广泛应用，宫腔镜下有蒂肌瘤或息肉摘除已成为微创、简便、易为患者接受的治疗方式。但黏膜下肌瘤和息肉宫腔镜治疗前的准备不同，子宫内膜息肉多较软，蒂较窄，宫腔镜下易摘除;而黏膜下肌瘤质地较实、较硬，蒂与基底较宽，术中易出血。子宫内膜癌则需开放手术切除。因此，宫腔内病变的超声正确定性诊断是使其得到适当治疗的前提。上述各种子宫内膜病变由于病理基础不同，反映在声像图上形成各自的声像图特点，构成了声像图上相互鉴别的要点。

3.1 子宫黏膜下肌瘤的声像图表现 子宫黏膜下肌瘤由于其来源于子宫平滑肌，质地较息肉或内膜增生硬，于子宫内膜与肌层间挤压子宫内膜，向宫腔内突入性生长，因而声像图上表现为：圆形，有被膜，其宫腔内部表面覆盖子宫内膜，因而在肌瘤的基底部子宫内膜多呈中断状，而表面被膜与子宫内膜延续，蒂或基底多较宽。由于肌瘤由排列致密的结缔组织构成，组织成分简单，所以声散射较少。当无变性、坏死时，肿瘤实质呈均匀偏低回声，其回声强度常较内膜息肉低;当合并有脂肪变性时肌瘤呈强高回声;合并囊性变时，所出现的无回声区多较大且不规则。黏膜下肌瘤的病理特征决定了其体积较大，因为只有肿瘤体积生长到一定大时，才会产生向黏膜下生长的张力。由于肌瘤多较大，当其生长于子宫体部尤其是中下段时，会造成宫腔内液体排出不畅，宫腔内常合并有积液，形成结节周围的无回声区。肌瘤较硬，常造成宫腔扩张。彩色多普勒血流显像可见到肿瘤周边尤其是被膜下有来自子宫肌层的血管，血流速度多低于0.5m/s,RI>0.5。

3.2 子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜息肉鉴别 需与黏膜下肌瘤相鉴别的子宫腔内病变最常见的是子宫内膜息肉。切除的内膜息肉的病理标本镜下显示息肉由子宫内膜腺体构成，有腺体分泌形成黏液腔，故标本大多质地软[1]。这可解释声像图上内膜息肉多随宫腔形态生长呈舌形或水滴状，高回声，内部间杂有小无回声区，蒂较窄，子宫内膜多较完整，从而构成声像图上与子宫黏膜下肌瘤相鉴别的要点。另外，内膜息肉多<2cm，最大径<2cm。当结节体积相似时，结节的形态基底部内膜的连续性，子宫内膜与结节表面的关系，结节周围的无回声区就成为鉴别诊断的要点。而彩色多普勒仅能在部分黏膜下肌瘤内或周边检测到血流信号。因而，当在结节内未测到血流信号时，不能作为肌瘤和息肉鉴别诊断的依据。

3.3 子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜癌鉴别 子宫内膜癌大体病理上分为弥漫型、局限型和息肉型3种[2]。弥漫型超声显示子宫内膜呈团块状弥漫增厚边界不规则，回声明显增高且不均匀，鉴别诊断不困难。而息肉型为局限性高回声结节，但表面不光滑呈菜花或锯齿状，基底多较宽，与黏膜下肌瘤的表面光滑形成对照。局限型病灶小于1cm。其特点为形态不规则或扁平斑块，是与黏膜下肌瘤不同之处。另外，子宫内膜癌好发于绝经后，常伴有绝经后出血或阴道排液等临床症状可作为鉴别诊断。

3.4 子宫黏膜下肌瘤与子宫内膜增生鉴别 子宫内膜增生病理分为单纯性、腺瘤样和非典型增生。单纯性增生超声表现为宫腔内呈均匀椭圆形或梭形高回声，可见有小无回声区，并能观察到居中的宫腔线。增生的内膜与子宫肌层分界平滑清晰，内膜轮廓完整。临床上常有数月停经史，可作为与黏膜下肌瘤的鉴别点。内膜的不典型增生多发生在绝经期，故当在高龄、绝经期妇女超声发现子宫内膜明显增厚时，应进一步检查，以除外子宫内膜恶性病变。腺瘤样子宫内膜增生，呈局灶性类圆形高回声，内部可见圆形无回声区，基底部子宫内膜连续[3]，声像图上与内膜息肉和黏膜下肌瘤不易区别，但腺瘤样子宫内膜增生多较黏膜下肌瘤小，宫腔镜有助于鉴别诊断。

综上，由于子宫内膜病变的病理不同，声像图特征可显示一定的差异，可作为相互鉴别的诊断点,因此经阴道超声检查在子宫内膜病变诊断中得到广泛的应用[4]。

[1]黄志勇.实用妇产科病理学 [M].南京:江苏科学技术出版社，1996:148.

[2]张缙熙.临床实用超声问答[M].北京:科学技术文献出版社,2006:182-183.

[3]周永昌,郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术出版社，1999:1115-1119.

[4]黄雪兰.超声诊断子宫内膜病变的价值[J].实用医技杂志,2005,12(7):1705.