老年嵌顿疝78例手术治疗体会

窦常洪 汪圣毅 曹先东 (安徽肥西县高刘中心卫生院 37; 安徽医科大学第一附属医院)

我院自2001年8月至2008年5月共手术治疗老年嵌顿疝78例，手术效果满意，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组78例，男75例，女3例。年龄65～86岁，平均71.9岁。均为腹股沟斜疝，嵌顿时间1h至2d，平均5.4h。合并慢性咳嗽、哮喘等呼吸道疾病49例(62.8%)，心血管疾病29例(37.2%)，糖尿病18例(23.1%)，前列腺良性增生26例(33.3%)，习惯性便秘2例(2.6%)。

1.2 术前准备 根据临床资料诊断为嵌顿性腹股沟斜疝，无绞窄、坏死、腹膜炎，即刻行手法复位，同时进行相关检查，包括急诊血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖、床边心电图等，对合并的疾病进行必要的处理。对复位成功的病例进行严密的观察，有肠穿孔、坏死、腹膜炎者施行急症手术，其余病例行择期手术治疗。

1.3 手术方法 全麻或硬膜外麻醉满意后，自腹股沟韧带中点上方约1.5cm处至耻骨结节，做一斜行的切口。切开腹外斜肌腱膜及外环口后向两侧适当分离，找到疝囊后切开并探查疝内容物。根据术中探查结果决定手术方式：本组行单纯疝囊高位结扎术15例(19.2%)，其中合并肠切除6例；行无张力疝修补术63例(80.8%)。补片均用网塞型补片，由锥形充填型补片和成型补片组成。用疝环充填物网塞把疝囊从内环口处推入腹腔，部分较大疝囊转变为较小的适合充填物的疝囊，随后把充填物的叶瓣与疝周围组织尤其与腹横筋膜缝合数针，再把平片平坦放置在精索后方，并与联合腱及腹股沟韧带固定数针,尤其在耻骨结节处缝合固定要确切。

1.4 术后处理 积极治疗合并的全身性疾病，纠正贫血、低蛋白血症，预防腹压增高，控制血糖，预防和控制全身及局部感染，防治相关并发症。

1.5 结果 所有病例均无严重并发症发生，除1例切口液化经换药痊愈外，其余切口均Ⅰ期甲级愈合。术后出现肺部感染8例(10.3%)，心功能不全2例(2.6%)，切口液化1例(1.3%)，给予对症处理后均痊愈出院。术后共随访64例，平均随访6～18个月，无一例复发。

2 讨论

老年患者嵌顿性腹股沟斜疝较为多见，根据病史、体检及辅助检查不难诊断。正确判断疝内容物的生机，是否发展为绞窄性疝，据术中探查结果决定手术方式对于嵌顿性腹股沟斜疝的手术治疗有着重要意义。

2.1 把握手术时机 嵌顿性疝多急诊入院，手术时机分为急症手术和手法复位成功后的择期手术。老年嵌顿性腹股沟斜疝患者，急症手术往往准备不足，增加手术风险，因此急症手术行疝修补的并发症明显高于择期手术的患者[1]。我们体会：①若能对一部分合适的患者实行手法复位，在择期手术条件下行无张力修补术，可以争取到一定的时间以便对并存疾病先进行治疗，能够降低手术风险及复发率。②不同医师手法复位的成功率差别较大，提高医师的手法复位操作水平，可以大大提高嵌顿疝手法复位的成功率。③对于局部症状和体征进行性加重的患者，尤其是怀疑有疝内容物缺血坏死者，急症手术对于控制疾病进展，改善预后有重要意义。④一旦发现腹膜炎体征，应立即行剖腹探查手术。本组病例入院后都积极试行手法复位，部分患者手法复位成功后行择期无张力疝修补术，取得较为满意的临床效果。

2.2 手术方式的选择 嵌顿性腹股沟斜疝一经确诊，如无明显手术禁忌，手法复位失败后，应积极手术治疗，以防病变进展或疝内容物发生绞窄、坏死，否则会加大手术难度及风险，包括病死率的增加。对于手术方式的选择，无张力修补术因其明显的优势已被广泛接受。对嵌顿疝无肠管或其他疝内容物坏死、组织水肿较轻、局部条件较好的患者，采用无张力疝修补术不失为首选的方法。有报道称采用无张力疝修补术是降低老年人腹股沟嵌顿疝术后肺部感染的有效方法[2]。以往的观点认为，嵌顿疝应该慎用无张力疝修补术。但近年来随着围术期治疗药物、人工修补材料及技术条件的进步，无张力疝修补术的适应证有扩大的趋势。我们的体会是：无张力疝修补术通过假体的植入降低了修补后的张力，提高了修补强度，符合生理，与传统疝修补术相比在减轻术后疼痛、降低复发率等方面有不可替代的优势；并且手术也较彻底，近期和远期效果都比较满意。但是，对于嵌顿时间长，特别是超过6h以上，疝内容物缺血坏死，局部组织水肿严重，全身条件差的病例，不宜采用此种手术方式，以防止植入物感染需二次手术取出，增大手术风险及并发症。本组资料中15例采用单纯疝囊高位结扎术，其中6例行肠切除术，从而避免因加重局部组织炎症反应而导致修补失败。

2.3 注重围术期处理及并发症的防治 老年人常伴有多种疾病，如心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病等。这些疾病不仅对老年人的健康造成威胁，而且导致老年患者的手术耐受力下降，增加术中、术后的风险和并发症，有些可以导致疝修补失败[3]。因此，应加强围术期处理和相关并发症的防治。我们认为：①心脑血管疾病、糖尿病及水电解质酸碱平衡方面的准备尤为重要，对伴有心脑血管疾病的患者，调整血压、防治心律失常、维持心脏功能是防止心脑血管意外的重要手段。②术后监测血压、尿量，调节水电解质酸碱平衡和血糖水平;鼓励患者主动咳痰，必要时给雾化吸入，防治肺部感染。③重视引起腹压增加的因素，如咳嗽、腹胀、尿潴留等的控制，可以减少疝的复发。

[1]谭明华，曹杰，曾山崎，等.无张力修补术治疗腹股沟嵌顿疝的体会[J].实用医学杂志，2007，23（24）：3900-3901.

[2]冯旭，夏江瑞，何洪海，等.无张力疝修补术在降低老年人腹股沟嵌顿疝术后肺部感染中的作用[J].腹部外科，2005，18（4）:232-233.

[3]蔡伟，康骅，海涛.高龄腹股沟疝治疗的临床观察[J].中国老年学杂志，2008，28（3）：608.