内科疾病处方用药解析(43)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

5 血液系统疾病

5.1 缺铁性贫血

贫血是指人体外周血红细胞容量减少。在海平面地区，成年男性血红蛋白浓度<120g/L，成年女性血红蛋白浓度<110g/L，孕妇血红蛋白浓度<100g/L为贫血；其中，血红蛋白浓度<30g/L为极重度贫血，30～59g/L为重度贫血，60～90g/L为中度贫血，＞90g/L为轻度贫血。缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，由于铁摄入不足、吸收障碍或丢失过多所致。形态学表现为小细胞低色素性贫血。治疗应尽可能去除引起缺铁性贫血的原因，补充足量的铁以供机体合成血红蛋白，补充体内铁的贮存量至正常水平。

[处方 1]

硫酸亚铁 0.3g 每日3次 口服

维生素C 0.2g 每日3次 口服

适应证：缺铁性贫血。

分析：在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服硫酸亚铁3～6个月，以补充缺失的贮存铁量。对本品过敏者禁用。肝肾功能严重损害，尤其是伴有未经治疗的尿路感染者禁用。铁负荷过高、含铁血黄素沉着症、地中海贫血患者禁用。酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎、消化性溃疡等患者慎用；过敏体质者慎用。与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收；与西咪替丁、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与四环素类药、氟喹诺酮类及锌剂合用，可影响其吸收；与维生素C同服，可增加本品吸收。本品不应与浓茶同服；宜在餐后或餐时服用，以减轻胃部刺激。服用此药可见胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘。应用铁剂治疗期间，大便颜色发黑，大便潜血试验阳性，应注意与上消化道出血相鉴别。治疗期间还应定期检查血象和网织红细胞计数。

[处方 2]

多糖铁复合物 150mg 每日1次 口服

适应证：孕产妇单纯性缺铁性贫血。

分析：多糖铁复合物治疗孕产妇缺铁性贫血，其优越性尤为突出，效果较好。本品以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收，其吸收率不低于硫酸亚铁，且不受胃酸减少、食物成分的影响，有极高的生物利用度。罕见恶心、呕吐、胃肠道刺激或便秘。

[处方 3]

右旋糖酐铁100mg 每3日1次 深部肌内注射

适应证：不能口服铁剂或口服铁剂治疗不满意的重度缺铁性贫血。

分析：注射右旋糖酐铁后血红蛋白未见逐步升高者应即停药。婴儿尽量避免肌内注射。任何右旋糖酐铁的肠道外给药都可能引起致命性的过敏反应。有药物过敏史的患者应慎用。右旋糖酐铁只能在具备抢救条件的情况下给药。给有自身免疫性疾病或有炎症的患者用药，可能会引起Ⅲ型变态反应。不能用于早期妊娠妇女，严重肝、肾功能不全者禁用。非缺铁性贫血(如溶血性贫血)、铁超负荷或铁利用紊乱、已知对铁单糖或双糖的过度敏感者禁用。代偿失调的肝硬化、病毒性肝炎、急慢性感染、哮喘、湿疹者禁用。本品注射后，可产生局部疼痛及色素沉着；最常见的不良反应是皮肤瘙痒、呼吸困难。急性过敏反应表现为呼吸困难、潮红、胸痛和低血压，过敏反应一般出现在给予试验剂量时间内。在给患者初次剂量前先给予0.5ml右旋糖酐铁(相当于25mg铁)，如60分钟后无不良反应发生，再给予剩余的剂量。深部肌内注射一次50～100mg(铁元素)，每1～3日1次。总剂量(mg铁)：体重(kg)×(需达到的血红蛋白量－实际血红蛋白量)(g/L)×0.24＋500mg（体内储备铁量）。

5.2 巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血，特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。如明确系叶酸或维生素B12缺乏时，可给予相应药物治疗；若同时有维生素B12及叶酸缺乏，应用其中的一种有可能使另一种更为缺乏，故宜两药同时应用。

[处方 1]

叶酸5mg 每日3次 口服

适应证：叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血。

分析：叶酸经二氢叶酸还原酶及维生素B12的作用，形成四氢叶酸，后者与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内很多重要反应及核酸和氨基酸的合成。叶酸口服后1～2日患者食欲精神即可改善，无效红细胞生成逆转，网织红细胞逐渐上升，至4～7日达高峰，于2～6周后恢复正常。治疗后24～48小时，白细胞及血小板计数即上升。叶酸的疗程常需数月，去除病因及改善饮食是保证不再复发的重要措施。诊断明确后再用药。单纯维生素B12缺乏者不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，引发或加重神经系统症状。叶酸一般不用维持治疗，除非是吸收不良的患者。非叶酸缺乏的贫血及对叶酸过敏者禁用。偶见过敏反应，长期用叶酸可出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。胃肠道不能吸收叶酸者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，每日1次。

[处方 2]

维生素B12100μg 每日1次 肌内注射

适应证：维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。

分析：维生素B12参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧酸循环，此作用关系到神经髓鞘酯类的合成及维持有髓神经纤维功能完整。维生素B1225～100μg，症状严重时每日1次肌注，症状不严重时每周2～3次肌注，至网织红细胞恢复正常为止。如病因暂时不能去除，则需减量，维持至红细胞及血红蛋白恢复正常而停药。严重巨幼细胞性贫血的患者在补充治疗中因贫血恢复时大量血钾进入新生红细胞，会突发低血钾，需适时补钾。用药过程中可见低血压、高尿酸血症，少见暂时性轻度腹泻。可致过敏反应，甚至过敏性休克，对维生素B12有过敏史者禁用。

5.3 再生障碍性贫血

再生障碍性贫血，简称再障，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞缺陷、造血微环境异常以及免疫异常，导致骨髓造血功能衰竭，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染的疾病。再障的分型诊断标准：重型再障，发病急，贫血进行性加重，有严重感染和出血表现。血象具备下述三项中的两项：①网织红细胞绝对值<15×109/L，②中性粒细胞<0.5×109/L，③血小板<20×109/L。非重型再障指达不到重型再障诊断标准的再障。治疗时，对可能引起骨髓损害的物质均应设法去除，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物；血红蛋白＜60g/L，且患者对贫血耐受较差时，可输注红细胞，但应防止输血过多；对40岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的重型患者，可考虑造血干细胞移植。对粒细胞缺乏者行保护性隔离，积极预防感染。

[处方 1]

司坦唑醇 2mg 每日3次 口服

左旋咪唑 50mg 每日3次 口服

一叶萩碱 16mg 肌内注射 每日1次

5%葡萄糖注射液 500ml

黄芪注射液 30ml 静脉滴注 每日1次

适应证：非重型再障。

分析：司坦唑醇又名康力龙，为治疗慢性再障的主要药物。该药能增加促红细胞生成素的产生，加强促红细胞生成素对造血干细胞的作用，能激发处于休止期的多能干细胞进入细胞增殖周期，而产生红系定向干细胞，可促进红细胞集落形成单位、粒系祖细胞向成熟分化。这类药物起效慢，至少连续用药3～6个月，才能判断疗效。副作用有雄性化，表现为痤疮、毛发增多、男性性欲增强、女性乳房缩小、停经；易出现肝功能损害，但停药后易恢复。司坦唑醇必须在有一定量残存的造血干细胞基础上，才能发挥作用，重型再障常无效，非重型再障有一定的疗效，但用药剂量要大，持续时间要长，疗程至少6个月以上。红系疗效较好，一般治疗后1个月网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，2个月后白细胞开始上升，但血小板多难以恢复。部分患者对此药有依赖性，停药后复发率达25%～50%;复发后再用药，仍可有效。左旋咪唑有明显的免疫刺激作用，能刺激细胞介导免疫，激活巨噬细胞。当宿主防御机制有缺陷时，本药具有使其恢复的效能，尤其是使细胞免疫缺陷恢复正常。长期随访发现，左旋咪唑对白细胞有升高作用，而对网织红细胞有持续升高作用。随着用药时间延长，白细胞逐渐恢复到原有水平。此药宜间歇应用，连续服药3日，休息4日，疗程为3个月以上。一叶萩碱可改善骨髓的微循环，进而刺激造血干细胞。黄芪注射液对非特异性免疫、细胞免疫有明显的增强作用，对正常机体的抗体生成有明显的促进作用，有促进骨髓造血作用。连用20日为1个疗程，间隔10日再重复1个疗程，一般用3个疗程。黄芪注射液联合司坦唑醇、左旋咪唑、一叶萩碱治疗非重型再障安全有效。