2 634张麻醉处方分析

张士斌，刘 波，李建国，邓 彬(.成都市第二人民医院，成都 6007;.成都市传染病医院，成都6006)

随着医学科学的进步，慢性疼痛作为一种身心疾病得到越来越多的关注，医疗机构应充分满足疼痛患者的无痛权力，尽可能提供充分的麻醉药品。但是麻醉药品为国家法律严格监控的药品，如果监管不当或使用不当，将给社会和家庭带来严重的伤害。本文对某三甲医院的麻醉处方进行统计分析，剖析该院麻醉药品的使用情况，为临床合理用药及医疗质量管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

抽取该院2009年3季度(7—9月)麻醉药品门诊及住院处方，总计2 634张。

1.2 方法

按《处方管理办法》的相关要求，根据相关法律法规、说明书、WHO关于癌症三阶梯止痛原则、相关学科指南、《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《马丁代尔药物大典》、《麻醉药品临床应用指导原则》等法定依据和权威观点对处方用药适宜性进行评判，对不同的品种、不同的诊断、不同的错误类型进行统计分析。

2 结果

详细点评每张处方，对2 634张处方进行Excel电子表格登记，统计结果见表1～表3。

3 讨论

由表3可见，该院麻醉药品处方存在部分不合格情况，书写不合格处方、用药不适宜处方、不正常处方都存在。书写方面主要集中在字迹不清晰，有涂改，但没有按《处方管理办法》签字并注明修改日期。有的处方身份证项目缺失。正文部分单位没书写，如:吗啡缓释片 30 mg×6。缺少单位“片”，给药师调配药品代来了隐患。不正常处方主要是住院处方没有严格按照每日开具、最大为1日用量的要求。

3.1 哌替啶的使用

从该院哌替啶的使用来看，不合理率较高(68%)。大多用于外科术后止痛以急性内脏绞痛的治疗。与吗啡相比，哌替啶对平滑肌的作用较弱并且增加胆囊压力的作用较小，更适合缓解胆绞痛及胰腺疼痛的阿片类镇痛药。通常吗啡能作用于胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与肝胰壶腹周围的环形平滑肌而增加胆管内压力，对胆道疾病可能增加疼痛，比如胆囊切除术后给予吗啡会引起胆管类型疼痛。该院对上述疼痛大多使用哌替啶，只有少量的处方使用吗啡，较为合理。

WHO专家认为，一个国家的吗啡消耗量是评价该国癌痛改善状况的一个重要标志。癌痛患者不推荐使用的药物第1个就是盐酸哌替啶，因为其用于癌症镇痛有以下缺点:其代谢产物具有中枢神经毒性作用，血浆消除半衰期较长，连续使用易在体内蓄积中毒，出现战栗感、震颤、抽搐、癫痫样大发作等严重症状。但该院哌替啶处方约有1/4左右用于癌症患者镇痛，属于不适宜用药。按卫生部处方点评规范可以评价为不适宜处方，值得引起医生的注意。哌替啶不适于慢性疼痛，仅宜用于时间短、用量小的急性剧烈疼痛，故不是持续性镇痛的理想药物，用于术后镇痛好。哌替啶在处理术后寒战中有效，但不是其他所有阿片类药物都有效，或者有些药物只能硬膜外给药才有效。尽管这可能是由于使用的剂量不足，而不是阿片类药物之间的真实差异［1］。在这一点上，该院术后止痛大多采用哌替啶，很少采用吗啡、布桂嗪及可待因。以后应通过学习培训，了解阿片类药物之间差别的认识，提高麻醉药品遴选的能力。

表1 麻醉药品与患者年龄及性别统计分析［例(%)］Tab 1 Age and sex of patients receiving narcotics［n(%))

表2 麻醉药品的使用分析［例(%)］Tab 2 Utilization of narcotics［n(%)］

表3 麻醉药品处方不合格类型统计［例(%)］Tab 3 Types of disqualification of narcotic prescriptions［n(%)］

由表2可见，该院有很大部分心肌梗死患者使用哌替啶，只有少数病例使用吗啡。硫酸吗啡(静脉注射2～4 mg，每5～15 min递增2～8 mg)是治疗ST段抬高型心肌梗死相关疼痛的首选药物。急性心肌梗塞时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂。但首选是吗啡而不是哌替啶。哌替啶还有报道可诱发心肌梗死，其原因可能为静脉注射可引起心率减慢或增加(哌替啶的心室增频作用有三方面的机制:其一是组织胺释放反应所致，其二是它能增加肾上腺素的血浆浓度，其三为化学结构的特殊性而产生类阿托品样作用)、血管扩张、血压下降、心肌供血量减少、缺血加重及恶心呕吐，反射性引起冠状动脉痉挛，内膜损伤、破损后脱落，使心肌进一步受损以致坏死。而且盐酸哌替啶在体代谢为去甲哌替啶，其中枢毒性作用是哌替啶的2倍，血浆消除半衰期是哌替啶的10倍，可使神经毒症状加重。且有类似奎尼丁样降低心肌应激性的作用，对心肌可直接抑制。哌替啶静脉给药速度过快易出现心动过速或心动过缓、低血压、心室颤动、昏厥、静脉炎等，药物过量易出现瞳孔散大、惊厥、呼吸抑制、循环衰竭、心脏骤停甚至死亡。哌替啶减慢窦性心率的作用呈浓度依赖性，当浓度高达一定程度时，能引起严重的房室传导阻滞，甚至心脏骤停［2］。所以哌替啶不适宜用与心肌梗死，心肌梗死的相关指南［3］(2007年 ACC/AHA关于ST段抬高型心肌梗死指南都推荐使用吗啡，而不是哌替啶)。另外，哌替啶在该院也有约1/2用于输尿管结石及胆结石导致的胆管梗阻。因为哌替啶尽管可以缓解疼痛，但也会使相关括约肌痉挛，增加胆囊压力并使其疼痛增加，其有效性并不明显比非甾体抗炎药好，已经有证据显示非甾体抗炎药成功用于该类疼痛，可能与前列腺素在该类疼痛病因中的作用有关。

3.2 吗啡的使用

吗啡使用量在该院比哌替啶还小，值得注意［4］。吗啡缓释片在用药适宜性上有一些问题。比如吗啡缓释片有部分医生开具1日4次、3次、1次的用法，都与说明书上的1日2次用法不一致。吗啡缓释片刚好能维持12 h的有效血药浓度，每日增加给药次数会降低患者的依从性，而减少给药次数则会使部分时间不能满足镇痛所需要的血药浓度，增加患者痛苦。吗啡缓释片只可以通过增加给药剂量来达到剂量滴定、充分镇痛的目的，切不可通过增加给药次数来滴定剂量。同样，吗啡也不用于胆结石术后止痛，因为吗啡比哌替啶更能增加胆囊内压并加剧疼痛，通常建议吗啡及其衍生物应当或者避免用于胆囊疾患者。

在吗啡的不合格处方中，部分是因为通用名书写错误所致，如通用名书写为“硫酸吗啡控释片”［5］。该院使用的吗啡缓释片为北京某厂家的产品，该厂2000年以前的产品说明书通用名称的确为硫酸吗啡控释片，但《中华人民共和国药典》(2000年版)对控释片更改了要求，以后该厂的产品因制剂标准符合缓释片要求，但达不到控释片要求，故说明书均更改为硫酸吗啡缓释片。有的医生此后的处方却没有根据说明书的变化准确书写通用名，所以应该及时更新产品知识。

处方抽查中我们也发现有慢性阻塞性肺病呼吸不足的患者使用吗啡，属于药品说明书中的禁忌证。吗啡在镇痛剂量时，通常表现为呼吸抑制作用。一般认为，吗啡作用于 ū2受体，抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸频率变慢、潮气量降低，剂量增大则作用增强。尽管也认为吗啡的呼吸抑制作用是剂量依赖性的，而丁丙诺啡、布托诺菲等的呼吸抑制则有天花板效应。也有专家认为，使用合适的剂量来处理阿片药物敏感的疼痛时，疼痛能对抗吗啡的呼吸抑制作用，在疼痛的病因被去除(如手术)时，呼吸抑制作用则可能发生。吗啡通过降低机体对高碳酸血症、低氧血症以及运动的通气需要量，以减少呼吸费力和呼吸困难。吗啡治疗呼吸困难［6］的剂量要比缓解疼痛使用的剂量少，有文献报道为每4 h给予2.5 mg，最大为每4 h给予5 mg。如果正在使用吗啡镇痛，则可以增加50%的剂量来缓解呼吸困难。但总体来说，呼吸抑制在一般情况下应该禁用吗啡，特殊情况应在处方上注明。

该院有很大部分吗啡注射剂用于癌症患者镇痛。按WHO三阶梯要求，癌症患者首选无创给药。在滴定麻醉药品镇痛剂量的时候，缓释吗啡应与即释吗啡配合使用，而不是与吗啡注射剂配合使用。有姑息医学专家指出，在基本药物目录中，如果没有即释吗啡片，就没有必要将缓释吗啡片作为基本药物使用。吗啡注射给药途径会造成药物吸收不稳定，血药浓度的波动范围较大，血药浓度高会造成患者的精神依赖性增加，而血药浓度较低会造成患者的突破性疼痛。

吗啡在该院禁忌证较多出现的处方还有颅脑损伤及颅内高压的患者，吗啡可促进内源性组胺释放而使脑血管扩张，颅内压增高，也可能与阿片类药物的呼吸抑制有关［7］。颅脑术后的患者存在不同程度的疼痛会引起交感神经活性增加，导致烦躁、血压升高及恶心、呕吐，这些都可能增加颅内出血升高颅内压和脑氧耗等并发症。芬太尼及其衍生物有较好的药动学性质，释放组胺较少，减少脑损伤，是神经外科麻醉及术后镇痛较为理想的麻醉药物［8］。

3.3 其他药物的应用

盐酸布桂嗪的用药不适宜处方主要集中在适应证上。布桂嗪对内脏器官疼痛的镇痛效果较差，无抑制肠蠕动的作用，对平滑肌痉挛的效果差。有的处方将布桂嗪用于胰腺炎、肝硬化及上消化道出血，属于无效果的药物滥用，既不符合药理学的要求也不符合相关临床指南的要求［9］。但其说明书中有如下描述:布桂嗪用于癌症痛，属于二阶梯用药，但对内脏器官疼痛镇痛效果较差。不知内脏器官的癌痛如胰腺癌、肝癌、肺癌等使用布桂嗪是否有效，笔者尚未查阅到相关资料，希望厂家在说明书中明确这一情况是否有效，以便指导临床合理用药。

磷酸可待因在该院几乎都用于镇咳，只有1例患者用于癌症术后镇痛。部分处方的用法、用量存在问题，如可待因 30 mg，qd，可待因镇痛作用持续时间为4 h，镇咳作用持续时间为4～6 h。1日1次根本无法持续镇痛或镇咳。又如可待因 7.5 mg，qid，该院可待因生产厂家为西部某制药厂，说明书性状描述为:本品为白色片或包衣片。包衣具有如下作用:隔离空气、防湿避光、增加药物稳定性、掩盖药物不良臭味、改善片剂外观、控制药物释放速率或定位释放等。如果该品种为普通片，则可以掰开服用;如果该品种为包衣片，掰开服用则失去了包衣制剂的作用。

［1］ Kranke P，Eberhart LH，Roewer N，et al.Single-dose parenteral pharmacological interventions for the prevention of postoperative shivering:a quantitative systematic review of randomized controlled trials［J］.Anesth Analg，2004，99(3):718.

［2］ 张文强.颈丛阻滞复合哌替啶致心跳骤停一例［J］.临床误诊误治，2009，22(4):59.

［3］ 2007ACC/AHA不稳定型心绞痛/非 ST段抬高心肌梗死指南解读——治疗策略选择［J］.心血管病学进展，2007，28(6):844.

［4］ 张红苗.我院2004—2006年麻醉药品应用情况分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):910.

［5］ 张艳秋，谷 清，谢国辉.2005—2007年我院麻醉药品应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):364.

［6］ Kvale PA，Simoff M，Prakash UB，et al.Lung cancer.Palliative care［J］.Chest，2003，123(1 suppl):284S.

［7］ 陈新忠.舒芬太尼术后镇痛在颅脑手术患者的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(9):753.

［8］ 袁爱武.瑞芬太尼对重型颅脑损伤围术期 S100B蛋白含量的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(13):1541.

［9］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)［J］.现代消化及介入诊疗，2007，12(3):207.