应用抗菌药物住院病历分析

李 奇，王翠丽(吉林省四平市中心医院，四平 136000)

由于无指征滥用和过度使用抗菌药物等现象日益严重，增加了药源性疾病的发生率，降低了治疗效果，造成细菌耐药、二重感染、过敏反应、毒性反应的发生率日趋上升［1］。为加强我院抗菌药物的规范管理，加强合理用药，需要定期抽查病历及处方，记录不合理用药情况，并进行归纳分析，保证患者安全、合理用药。

1 资料与方法

对我院2009年5月—2010年4月病历进行抽样分析，针对抗菌药物使用中集中出现的情况，特抽取β-内酰胺类病历1 650份、氨基糖苷类病历1 200份，抽取其他抗菌药物 900份，共计2 850份，病历样本基本覆盖全院各住院科室，有一定的代表性，能够反映我院β-内酰胺类及氨基糖苷类用药的整体水平。依据《临床药学研究与合理化用药及其进展》及《抗菌药物临床应用指导原则》等相关资料，对不合理用药类型、病历数等进行统计和分析。

2 结果

2.1 应用抗菌药物病历基本情况

抽查病历3 750份，其中 β-内酰胺类病历1 650份，不合理用药病历126份，占总病历数3.36%;氨基糖苷类病历1 200份，不合理用药病历68份，占总病历数1.81%;其他抗菌药物病历900份，不合理用药病历91份，占总病历数2.43%，见表1。

2.2 用药方法不当

不合理用药病历分类见表2;β-内酰胺类与氨基糖苷类给药原则及方法见表3。

2.2.1 给药时间间隔不合理:调查中发现有102张病历应用β-内酰胺类(头孢曲松除外)这种时间依赖性药物，采用1日1次的错误给药方法。时间依赖性药物的杀菌作用，即抗生素浓度在最小抑菌浓度(MIC)值以上时抗菌活性不再随药物浓度的增加而增高，而是与细菌接触药物的时间延长成正相关。时间依赖性药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过 MIC的时间和24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间［2］。改进方法:为充分发挥 β-内酰胺类药物的抗菌作用需要:给以常规剂量以达到常态血药浓度(重症感染可予增加药量和提高血药浓度);严格遵守必要的1日给药次数，只有这样，感染组织内的药物浓度在超过 MIC的基础上才能维持足够长的时间。绝大多数 β-内酰胺药物1日1次给药是错误的，需要 q12 h、q8 h、q6 h 甚至 q4 h［3］。

2.2.2 给药浓度未达到最佳治疗效果:调查中还发现有53份病历应用氨基糖苷类这种浓度依赖性药物采用1日小剂量多次给药的方法，不能达到最佳的治疗效果。浓度依赖性药物杀菌作用，即抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而加强，只要细菌与超过MIC浓度的抗生素接触，短时间即现杀菌作用，并可维持一段时间。改进方法:使用氨基糖苷类时应使感染组织内的血药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此浓度，应用这类抗菌药物更宜适当提高单次给药剂量，而不要小剂量多次给药。

表1 应用抗菌药物病历基本情况Tab 1 Basic information of medical records of patients receiving antibiotics

表2 不合理用药病历分类Tab 2

表3 β-内酰胺类与氨基糖苷类给药原则及方法Tab 3 Administration principle and methods of β-lactam and aminoglycosides

2.3 选药不合理

2.3.1 药物的品种选择不合理:最常见的是无指征的滥用抗菌药物。如:感冒、上呼吸道感染常是由病毒所致的自限性疾病，予以对症治疗即可痊愈，不需用抗菌药物，除少数诊断为细菌性感染并发或继发细菌感染，方有指征使用抗菌药物治疗［3］。调查中发现有12份病历存在抗菌药物不合理使用问题，如妊娠及哺乳期妇女使用甲硝唑，甲硝唑对某些动物有致畸作用，可透过胎盘屏障到达胎儿体内，并能从乳汁排泄［4］，故妊娠及哺乳期妇女禁用。

2.3.2 应用抗菌药物档次过高、疗程过长:抗菌药物应坚持“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则。在调查中有15份病历存在档次过高、疗程过长的问题。如诊断为上呼吸道感染，选用美罗培南，应用半个月。抗菌药物的应用一般应从基础药物用起，在基础药物有效的情况下，不要应用档次较高的药物，因为过长时间使用及应用档次过高的抗菌药物，易导致耐药菌产生和二重感染［5］。

2.3.3 药物联用不恰当:许多调查表明，合并用药品种越多，不良反应的发生率越高。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加。调查中发现有72份病历存在联合用药不合理问题，如诊断为急性尿道炎，选用环丙沙星和阿米卡星联合治疗，而2种以上氨基糖苷类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞，因此应避免同时使用2种以上氨基糖苷类。又如诊断为呼吸道感染且有肾功能不全史的患者，选用头孢哌酮及依替米星联合治疗。不同种类抗菌药物联用也可致某些毒性增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强，因此应避免同时使用。

2.3.4 给药溶剂选择不合理:不按说明书选择溶剂存在较严重的风险，轻者导致药液变质，重者可能引起不良反应，并有可能进一步引发医疗纠纷［6］。调查结果显示，给药溶剂选择不合理有18份，如诊断为风湿病患者，选用青霉素对症治疗，选用葡萄糖注射液作溶剂，青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶剂，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。

2.4 滴速不合理

有些药物严格要求滴注速度以免降低药效。在调查病历中有13份滴注速度不合理，如注射用氨苄西林钠氯唑西林钠(中诺克奇)在与葡萄糖注射液配伍时要求半小时内滴完，以免药效降低，而实际应用中采用了缓慢滴注的错误用法。

3 结论

通过调查分析，我院 β-内酰胺类及氨基糖苷类药物不合理应用情况严重，为此，我院相关部门采取了一系列改进措施:(1)开展临床药学监护，让临床药师深入临床各科室，及时与各科室沟通，发现问题，解决问题，实现真正意义的指导临床用药;(2)定期开展对医师和药师的培训;(3)临床药学室定期出版药讯，对用药时存在的问题及时点评，与临床科室信息共享;(4)努力向患者开展药品咨询服务，提高患者的用药知识，增强自我保健意识。

［1］ 张广求.抗菌药物不合理应用评析［N］.医药经济报，2010-05-10.

［2］ 李连瑞.我院2004年度门诊不合理用药分析［J］.中国药事，2006，20(9):569.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 张建平，王义良.妇产科药物手册［M］.北京:北京科学技术文献出版社，2000:210.

［5］ 贾建杰.我院处方不合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(4):377.

［6］ 郑中健.2009年我院门、急诊处方分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(4):380.