救治急性心肌梗死后顽固性室速２例等

赵学勇　王苏加

临床资料

例1患者，男，46岁，因活动后胸骨后闷痛6小时来院。就诊时突然意识不清，继而抽搐，心电图示室颤，电除颤成功后心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高1.5 mv，诊为急性下壁心肌梗死、阿一斯综合征。入院后2小时再次出现阿一斯综合征，心电监护示：室性心动过速。予利多卡因100 mg静推无效，5分钟后重复1次，仍无效，改用胺碘酮150mg静推2次，无效，予同步电复律终止，5分钟后再发室速，予胺碘酮静推，仍无效，电复律终止，15分钟后再发室速，予美托洛尔5 mg静推，5分钟后终止，示窦速，见单发室早，时有成对出现，再推美托洛尔5mg，心率85－90次/分，室早消失，继服美托洛尔12.5 mg，2次/日，直到出院未再发生室速，追踪半年，基本情况稳定。

例2患者，男，50岁。因突发胸骨后压榨样痛伴大汗0.5小时，“120”接诊途中室颤1次，除颤成功，入院查体：T 35.5℃，P 28次/分，BP70/40 mmHg，面色青灰，四肢发凉，双肺呼吸音清，心率115次/分，心音极低，可闻及早搏，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高2.0 mV，V₃－V₅R ST段略弓背抬高，诊为急性下壁、右室心肌梗死、心源性休克。入院时再发室颤1次，电除颤成功。心电监护示：频发室早，阵发性室速，分别静推、静滴胺碘酮尚能控制，但停药后即复发，维持有效血压的同时，试用美托洛尔5mg静准，5分钟后室速终止，室早消失，2小时后复见室早，阵发性室速出现，试准胺碘酮150 mg，室速终止，仍见室早，偶有RonT现象，静滴胺碘酮后室早消失，病情许可后行PCI术后，痊愈出院，随访半年，基本情况良好。

讨论

急性心肌梗死后第1个24小时内，特别是最初数小时、数分钟内最易出现室性心律失常，也是急性心梗早期猝死的主要原因，概括其机制为急性缺血损伤造成梗死区心肌细胞电生理极度不稳定，加之交感神经过度兴奋所致儿茶酚胺大量释放，经酶促反应使细胞膜离子流发生急剧变化，而发生各种心律失常，特别是室颤、室速等恶性室性心律失常。

对于伴有交感神经过度兴奋的急性心梗患者，应用利多卡因及胺碘酮终止室速，其作用会明显下降，甚则无效。而美托洛尔能快速阻断交感神经过度激活，提高室颤阈值，减少室颤，减慢心率，稳定心肌电生理的作用。故美托洛尔能有效地控制顽固性室速及室颤。

穿琥宁致过敏性休克1例

王明

典型病例

患者，女，30岁，因发热、头晕、头痛、鼻塞、流清涕2天，于2008年7月20日就诊入院。患者既往体健，否认青霉素等药物过敏史，否认入院前用药史。体格检查：T 38.2X2，P 90次/分，BP 110/70 mmHg，神志清晰，精神一般，咽稍充血，扁桃体不肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显哕音，心腹及四肢查可。初步诊断：急性上呼吸道感染。即予以穿琥宁注射液400 mg+O.9％氯化钠250 ml中静滴抗病毒治疗，滴速50滴/分。用药2分钟后，患者诉感胸闷、呼吸困难、头晕、眼花、四肢发软，并有身体及四肢蚁行感。诊见患者面色苍白、大汗、唇甲发绀，气促状。继而患者诉咽部阻塞感，并讲话困难，又流涎、恶心、呕吐。查体：BP 62/40mmHg，脉搏微弱，心音低钝，遥远感，但全身无皮疹，考虑为穿琥宁致过敏性休克。立即停药，予0.9％氯化钠250 ml保管，予肾上腺素0.5 mg，地塞米松10 mg缓慢静脉注射，约5分钟，患者症状逐渐缓解，约15分钟后测BP105/64mmHg，除感四肢乏力，余不适症状均消失。

讨论

穿琥宁有效成分为脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，具有明显解熟抗炎作用，可促进中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬能力，提高血清中溶菌酶的含量，在临床上常用于病毒所致的上呼吸道感染等，是基层医院的常用抗病毒药，不良反应可有皮肤过敏反应和小儿泄泻，但较少见，过敏性休克更少见，临床无需皮试。本例单纯静滴穿琥宁极少量即出现过敏性休克，该药过敏是无疑的。提示对于临床上无需皮试的药物，用药过程中也要密切观察其病情变化，以切实保证病人的用药安全，随时处理各种可能出现的意外情况。