因地制宜探寻多种模式解乡医养老之忧

胡　睿

“乡医养老”问题已经引起了卫生部、劳动和社会保障部等多部委的高度关注，卫生部也正在对乡村医生的待遇问题进行调研，希望对“乡医养老”问题有比较好的解决方式。改善乡村医生的工作环境和待遇，对于稳定农村卫生队伍，加强基层卫生体系建设，非常有意义。目前，北京、上海、江苏等省市，已经在解决乡村医生待遇方面，做出了积极探索和有益尝试，卫生部非常关注这些信息，也在加以研究。但由于各省的经济发展水平不一致，短期内在全国出台统一的乡村医生养老政策，还有一定的难度。另外，让乡村医生老有所养，还需要各级政府做出探索，更需要多部门的协调，卫生部也将积极与相关部门协商研究此事。

——卫生部农村卫生管理司

以上这段文字，是2008年12月5日卫生部农村卫生管理司就《中国社区医师》杂志关于“乡医养老”问题来函给予的回复，也是面对全国88万余名乡村医生的答复(农村医务人员数量统计，见表1)。

实际上，探索“乡村医生养老如何保障”的工作已经在各地开展，如北京、上海和江苏三省市结合自身实际情况，分别采取农村养老保险、城镇居民保险、企业职工养老保险三种保障模式来解决乡村医生养老保障的做法，已被卫生部办公厅转发各地。卫生部新闻发言人毛群安日前在例行新闻发布会上也表示，以上三种乡村医生养老模式有望进一步推广。

“乡医养老”不搞一刀切

几乎所有的读者来信中都提到：我们是毛泽东主席“六二六”指示的历史产物——赤脚医生，我们虽是农民，从事的却是农村基层卫生技术工作，承担了政府交办的公共卫生服务：几十年来，我们始终坚持着“以防为主，治疗为辅”的方针，奋力工作在三级卫生工作的最基层，用“一根针，一把草”，实实在在扎根农村，守护农村人口的健康(城市人口与农村人口比例，见表2)。北京市劳动和社会保障局农村保险处副处长刘龙体说，“目前建立新型农村养老保险制度还在起步阶段，从试点、完善到制度成熟，需要一定的时间。如果等到健全农村养老保险时，再把乡医按一般标准纳入农村社会养老保险，等于忽视了他们对卫生事业的历史贡献和当前在农村卫生服务体系中承担的重要任务。为保持乡村医生队伍的健康稳定，维护基层卫生服务网络的巩固发展，乡村医生的养老保障水平应该高于农民。”

2007年10月，北京市在《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见》基础上出台新规定，将乡医养老纳入到新型农村社会养老保险制度中，按照“老人老办法、新人新办法、中人过渡”的方式，解决乡村医生养老保障问题。“老人老办法”，即2007年12月31日后，男年满60周岁、女年满55周岁的乡村医生，按照其执业年限，政府、个人共同趸缴农村社会养老保险费后，再按月领取相应的养老金；“中人过渡”，即2008年前已取得执业资质并在村卫生所受聘执业的村医，男未满60周岁、女未满55周岁者，政府、个人共同趸缴相应农村社会养老保险费后，纳入本市新型农村社会养老保险制度，实行统一管理；“新人新办法”，即2008年1月1日后取得执业资质并在村卫生所受聘执业的村医，按照新型农村社会养老保险制度的规定，参加新型农村社会养老保险制度。

参保中乡村医生与农村人口待遇不同之处在于，乡村医生养老金由个人账户养老金和基础养老金两部分组成，而农村人口养老金只有个人账户养老金部分。其中，个人账户由乡村医生所在区县农村社会养老经办机构负责为其建立，这一部分养老金的月领取标准，是按照国家规定的基本养老保险个人账户养老金计发月数确定。基础养老金标准全市统一，为每人每月280元，所需资金由市、区县财政共同筹集。市财政按区县功能定位向远郊山区县适度倾斜，以保证乡村医生能每月领到580元的养老金。

刘龙体副处长说，“制定乡村医生养老保障制度，需要多部门协商，具体落实工作更需要各部门间分工协作。目前，北京市乡村医生身份的确认工作，由各区县卫生部门负责；缴费的测算及收缴工作，由各区县劳动保障部门负责；落实补贴资金则由市、区县财政部门负责。对于不愿缴纳保险费的乡村医生，各乡镇卫生院要与其个人签署协议。”

“乡医养老”靠拢“城乡一体化”

本刊记者对涉及“乡医养老”的两百封读者来信，进行了随机反馈调查，发现绝大多数乡村医生并不愿意参加农村社会养老保险。有关人士分析，现行的农村社会养老保险，过于强调个人自主性，缺乏社会保险应有的社会性和福利性，乡村医生的工作中承担公共卫生服务，理应得到相应的社会福利和待遇。考虑到乡村医生的收入来源不稳定的特点，和乡村卫生机构一体化管理进程，可以将企业职工养老保险确定为乡村医生养老的主体形式，特别在缴费和保障水平上相对比较适宜，容易落实。但这种模式在解决已离岗或达到离岗年龄仍在岗的乡村医生养老问题中存在困难。

2007年，江苏省卫生、财政、社保部门联合出台规定，确定以企业职工基本养老保险模式作为乡村医生参保的主体参照形式。据江苏省卫生厅农村卫生处潘睿介绍，“目前江苏省已有40多个县市建立了乡村医生养老保险制度，约占全省县市区总数的50％。”江苏省推行的乡村医生企业职工养老保险模式，因考虑到乡村医生缴费能力很弱，难以承受普通的职工养老保险缴费基数和缴费比例，所以劳动和社会保障部门根据企业职工基本养老保险中缴费下限的规定，按当地职工平均工资的60％确定乡村医生最低缴费基数，以灵活就业人员的身份，执行企业职工养老保险20％的最低缴费比例。其中乡村医生个人缴纳保费的8％记入个人账户，剩余的12％主要由地方政府补助。

由于企业职工基本养老保险规定，到法定退休年龄缴费不满15年不能参保，但乡村医生队伍人员老化情况严重，经江苏省有关部门多次协调后，最终确定乡村医生缴费不受退休年龄限制，允许达到退休年龄后继续向后延缴，直至缴足15年。

对于已达到离岗年龄或已离岗的乡村医生，江苏省卫生厅农村卫生处处长夏迎秋说，“针对乡村医生中这部分特定人群，我们召集劳动、财政等有关部门进行了专题研究，最终确定不再将其纳入社会养老保险，而是由当地政府给予适当补助，绝不能置之不理，建议采取纳入农村地保和地方政府安排资金一次性买断的方式(企业改制中的做法，按照工作时间折算成补偿额，由政府一次性补偿)。”

两地尝试“城镇养老保险”模式

目前，在全国各地开展乡村医生养老保险的地区，除采取新型农村养老保险和企业职工养老保险模式外，江苏省常熟市还采取了走城镇居民养老保险的尝试。江苏省常熟市卫生局副局长金志强说，“此项工作开始于2004年末，到2007年初，常熟市所有在岗乡村医生都办理了城镇居民养老保险，其中，64.33％乡村医生已经由‘两险过渡到‘五险。2008年退休的乡村医生每月可以领到700－800元退休工资。”

2004年12月，常熟市政府提出，符合劳动保障部门规定参保条件的注册在岗乡村医生，可参加城镇居民养老保险。参保工作以镇为单位统一办理，对需要补缴养老金的乡村医生，在办理参保手续时一次性补缴，补缴部分资金以个人出资为主，镇村级政府根据乡村医生工龄，适当给予一次性补助，补助总比例不低于补缴金额的30％。对补缴保险费用较大，承担确实再存困难而不参加保险的乡村医生，以补缴费用中镇村级政府承担的补助部分50％的标准予以补偿：对已经超过办理城镇居民养老保险的在岗注册乡村医生，给予一次性适当补偿。为了保证补偿机制的落实，2005年7月，常熟市政府要求，农村公共卫生专项经费的20％，主要用于乡村医生参加养老保险集体缴纳部分的补贴。江苏省常熟市卫生局农管办主任吴荣霖说，“虽然‘乡医养老参照了城镇居民养老保险的方式，但乡村医生的户口仍然为农业户口。”

参照城镇居民养老保险方式解决“乡医养老”的省市，除江苏省常熟市外，上海市松江区也采纳了这种方式，但具体工作实施上有很大的不同。上海市松江区是以“土地换保险”的方式，让持有乡村医生执业证的乡村医生，交出原有在农村具有的土地使用权，将其户籍从农业户口转为城镇户口，享受城镇居民的养老保险待遇。但对于2007年3月20日前，在松江区乡村医生岗位工作或在乡村医生岗位上达到退休年龄，这部分人的基本养老保险缴费，是按照2007年度城镇居民养老保险缴费基数，以缴纳15年为标准，一次性缴纳所有参保资金，后办理退休手续，享受城镇居民养老保险待遇。上海市松江区卫生局初级卫生保健办公室汤伟萍说，“截至2006年底，我区共有乡村医生636人，其中在职347人，退休289人。目前，已有291人办理了城镇居民养老保险，尚未解决社会保障问题的有345人。”