脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血２１例临床分析

杨洪云　赵丽莎　杨昌燕

【摘要】目的观察脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效。方法腰穿后先缓慢放出脑脊液3～5 ml，再用无菌生理盐水10～20 ml反复缓慢注射、吸出相同量的脑脊液3～5 ml，至脑脊液清亮后停止，每次总置换液体量控制在50 ml以内，最后用上述方法注射入地塞米松5 mg。结果治疗组3天内头痛缓解明显优于对照组。在预防并发症方面，治疗组的脑血管痉挛与对照组相比有显著差异。结论脑脊液置换治疗SAH简便、安全、有效，是防止并发症有效的方法。

【关键词】蛛网膜下腔出血；腰穿；脑脊液置换

文章编号：1003-1383(2009)01-0032-02中图分类号：R 743.35文献标识码：B

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是神经内科常见的急症之一，占脑血管疾病的10%［1］，起病急，并发症多，死亡率高，致残率也高。其临床表现和各种并发症均由蛛网膜下腔积血引起，所以尽早清除积血是治疗蛛网膜下腔出血和预防其并发症的主要手段。我科采用脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血21例，取得很好的疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料所有病例诊断均符合全国第四次脑血管病会议修定的蛛网膜下腔出血的诊断标准［2］。

40例病例主要表现为头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激征阳性。所有病例均经头颅CT检查或/和腰穿检查证实为蛛网膜下腔出血。就诊时间最快30分钟，最晚2周。将40例患者随机分为治疗组21例和对照组19例。治疗组21例中男12例，女9例，年龄最小23岁，最大73岁，平均49.5岁，平均发病时间为26小时。对照组19例中男12例，女7例，年龄最小20岁，最大69岁，平均年龄47.2岁，平均发病时间为30小时。

2.治疗方法两组病例均采用常规的内科保守治疗，给予卧床休息，脱水、止血、控制血压，尼莫地平防止脑血管痉挛，止痛、镇静，预防应激消化性溃疡等治疗。

治疗组在常规治疗的基础上加用脑脊液置换术，方法为入院后的第1～2天进行脑脊液置换，据患者出血的情况，隔1～3天一次。腰穿成功后先缓慢放出脑脊液3～5 ml，送生化和常规检查，再用无菌生理盐水10～20 ml缓慢注射3～5 ml，再缓慢吸出相同量的脑脊液，如此反复直至脑脊液清亮后停止，总置换液体量控制在50 ml以内，最后用地塞米松5 mg用上述方法稀释后注射。置换术后嘱去枕平卧4～6小时。

3.观察项目观察头痛变化的时间及其并发症。

4.统计学方法两组率的比较采用χ²检验。

结果

1.两组头痛缓解情况的比较治疗组3天内头痛缓解率明显优于对照组(χ²=16.942，P＜0.01)，见表1。

2.两组并发症的比较治疗组在再出血及脑积水方面无显著性差异(P＞0.05)，脑血管痉挛方面比较有显著性差异(χ²=3.87，P＜0.05)，见表2。

讨论

SAH临床表现主要是头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液和/或头颅CT发现在脑沟、脑池有高密度影。如不及时处理有可能发生再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症。上述临床表现及并发症的出现主要与蛛网膜下腔出血的量和血液存留时间成正比关系［3］。

头痛是SAH的主要症状，其发生主要为血液刺激脑膜和血液进入蛛网膜发生凝固导致脑脊液循环障碍，同时红细胞阻塞蛛网膜粒对脑脊液的吸收而引起颅内压增高［4］所致。而传统的内科保守治疗只能降低高颅压，而对血液刺激脑膜无任何作用。本组病例采用腰穿对脑液进行置换既可以降低颅内压，又可以减少血液对脑脊膜的刺激，所以治疗组置换后3天内头痛的缓解率达80.95%（17/21），明显优于对照组。

本组资料中治疗组与对照组相比，再出血两组比较无明显差异。说明该手术对减少再出血无根本性的作用，这与赵艳艳等报道相一致［5］。但对减少再出血的诱因是有好处的，所以对有条件的单位要尽早行脑血管造影明确病因诊断，针对病因进行治疗，如为动脉瘤引起的出血，可行外科手术或介入治疗，才能预防再出血的发生。

脑积水主要是血液进入蛛网膜下腔对血管壁的直接机械刺激和红细胞破坏后释放血管活性物质如5羟色胺（5-HT）、血栓烷A2（TXA2）、氧合血红蛋白（OXY睭b）、内皮素和组织胺等引起血管收缩［6］，同时血液在蛛网膜下腔引起脑脊液循环障碍和/或造成蛛网膜粘连而形成。脑血管痉挛可引起相应区域脑组织缺血缺氧，甚至发生脑梗死。而脑血管痉挛多发生在SAH后的3～4天，因此预防脑血管痉挛和脑积水，必须尽早去除蛛网膜下腔的血液。本组21例患者采用脑脊液置换的方法治疗蛛网膜下腔出血可减少脑血管痉挛的发生。

从本组治疗情况来看，脑脊液置换术治疗SAH可迅速缓解头痛症状，同时可快速清除脑脊液中的血液、血管活性物质、改善脑脊液循环，同时椎管内注射地塞米松可起到非特异性抗炎的作用，减少蛛网膜下腔粘连，减少脑血管痉挛和脑积水的发生，从而降低SAH的死亡率、致残率，提高患者的生活质量。该方法治疗SAH简便、安全、有效，值得推广。但在进行该方法操作时要注意以下事项：①颅内压高者先用20%甘露醇250 ml脱水后再行脑脊液置换术；②对烦躁不安，不配合者，则不行该术，如要进行置换，则可使用冬眠合剂镇静后再做；③在置换过程中出现有动眼神经麻痹时要考虑由动脉瘤破裂出血引起的可能性大，应停止操作，避免诱发再出血的可能，有条件的医院尽快行脑血管造影明确病因诊断；④抽吸脑脊液的速度不能过快，量也不能太多，否则有诱发再出血和脑疝的危险。

参考文献

［1］王维治.神经病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2005，151.

［2］全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病的诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，298：42-44.

［3］朱仁祥，李建红，高蕾.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床观察［J］.宁夏医学院学报，2007，27（5）：397.

［4］张小林.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：108.

［5］赵艳艳，张纪伟.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2006，6（15）：2911-2912.

［6］Megyesi JF，Vollrath B，Cook DA，et al.In vivo animal models of cerebral vasospasm：a review［J］.Neurosurgery，2000，46：448-460.

(收稿日期：2008-11-07编辑：潘明志)