脑分水岭梗死５７例的影像学特征与临床分析

曹国军

脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。了解并掌握CWI的病因、机理及临床表现，将有助于对CWI的诊断和防治。

1临床资料

1.1一般资料

我院从2006年1月至2008年1月共收治602例脑梗死患者，选择其中经头颅CT和／或MRI确诊为CWI的患者57例作为研究对象。57例患者中男33例，女24例，年龄41～87岁，平均57.3岁。

1.2起病特点与致病因素

本组病例均为急性起病，于发病3h～7d入院。安静时起病31例，活动时起病9例，睡眠中发病17例；既往有高血压病史43例，冠心病病史18例，糖尿病病史10例，风心病(合并房颤)5例，血脂异常(主要表现为总胆固醇升高及低密度脂蛋白胆固醇升高)18例。纤维蛋白原升高12例，有短暂性脑缺血发作(TIA)史者9例；有嗜烟或酒者21例。发病时血压较前水平明显降低者25例(占43.9％)。入院后均行颈动脉B超检查，证实有颈动脉狭窄24例，其中颈内动脉狭窄21例(单侧18例，双侧3例)。

1.3临床表现

精神性格改变8例，偏瘫36例，偏身感觉障碍22例，偏盲13例，失语20例(运动性失语8例，经皮层运动性失语7例，经皮层感觉性失语3例，命名性失语2例)，癫痫发作5例，体像障碍4例，共济失调2例。

1.4CT与MRI影像学检查

本组病例均在入院24～72h内行头颅CT和MRI检查。其中48例为单侧病灶，9例为双侧病灶，2个部位以上梗死灶者29例(占50.9％)。梗死灶的CT图像为低密度影。MRI则表现为：T1呈低信号，T2呈高信号。梗死部位：额顶叶交界区16例，顶枕叶交界区20例，颞、顶、枕叶交界区7例，侧脑室前角外侧4例，侧脑室体旁及基底节区6例，壳核外侧区2例，小脑边缘带2例。

1.5治疗及转归

经抗血小板聚集、有心脏病(如房颤)的患者予抗凝、有纤维蛋白原增高且起病1周内者予降纤、活血化瘀、抗氧自由基、营养脑细胞、监控血压并适度补液等治疗，按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效，基本痊愈29例，显著进步17例，进步11例。

2讨论

2.1发病年龄与发病率

CWI发病年龄多在50岁以上，约占全部脑梗死的10.0％。其发病率为2.6％～16.6％。本组报告的57例平均年龄57.3岁，占同期602例脑梗死的9.5％，与文献报道的基本相符。

2.2病因与发病机制

关于本病的发病机制，在1930—1940年普遍被认为是脑动脉的闭塞性血栓性血管炎(thromboangiitis obliter-ans)所致。通过多年的研究，目前考虑本病的病因与发病机制与全身血压下降、颈内动脉等脑主干动脉闭塞引起分水岭区域血液动力学障碍、血流改变以及微栓塞(microembolism)有关。其中体循环低血压是本病的主要原因。脑边缘带的供血动脉是终末血管，在体循环低血压和有效循环血量减少时，边缘带最先发生缺血性改变。其常见原因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。本组发病时血压较前水平明显降低者25例，占43.9％，与文献报道相一致。

2.3影像学特征、分型与临床表现

CWI在CT表现为发病24h后开始出现低密度区，增强前CT扫描为梗死区白质内低密度影，呈楔形，宽边向外，尖角向内，或条形、类圆形，以顶枕部、额顶多见。灰质由于血液再灌注呈等密度影，当注射造影剂后则出现皮质明显强化，还可表现为侧脑室旁深部白质低密度影，常出现在侧脑室体部周围或三角区。由于MRI可在轴面、冠面与矢状面显示梗死灶，易于更准确地判断梗死灶的位置和形状，因此MRI优于CT。对那些不典型的、不是位于重要分水岭的CWI，更适宜作MRI检查。按Bogousslavsky的CWI临床分型标准，将CWI分为皮层前型、皮层后型、皮层下型、小脑型等类型。①皮层前型：梗死灶位于大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)皮层支供血的交界区或边缘带。本组共16例，占28.1％。②皮层后型：梗死发生在MCA与大脑后动脉(PCA)或ACA、MCA与PCA皮层支供血的边缘带。本组27例，占47.4％。③皮层下型：梗死灶位于MCA的皮层支与深穿支供血的交界区或边缘带。本组12例，占21.1％。④小脑型：供应小脑的两条大血管交界区之间的梗死。本组2例，占3.5％。

CWI的临床表现多种多样，因梗死部位不同而各异。本组病例临床特点归纳如下。①皮层前型：主要表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，可伴有精神性格改变，少数患者可继发癫痫发作，优势半球受累有经皮层运动性失语。②皮层后型：以偏盲最多见，可有皮层感觉障碍，轻偏瘫等，优势半球受累有经皮层感觉性失语，非优势半球受累有体像障碍。③皮层下型：可累及基底节、内囊及侧脑室体部等，主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍等症状。④小脑型：以轻度小脑性共济失调为主要表现。

2.4诊断、治疗与预后

对CWI的诊断可以说是一个病理学上逐步认识的过程。自20世纪30年代初，多数学者根据尸检材料，从病理学方面，对本病的发病机制、临床意义等进行了较为深入的研究。自70年代CT扫描、80年代MRI应用于临床后，影像学在诊断方面提供了可靠依据。当患者病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头颅CT或MRI显示楔形或带状梗死灶.则常可以确诊为CWI。

关于CWI的治疗，原则上如同血栓性脑梗死。经正规诊治，预后多良好，本组治愈率为80.7％。结合临床工作中的体会，笔者认为在诊治CWI患者时，尚应注意以下几点：①首先要纠正低血压，补足血容量。②倘若存在颈内动脉高度狭窄或闭塞者，则需要行颈内动脉内膜切除术或颅内外动脉搭桥手术。③必须同时对原存在的心脏病进行适当处理。④存在心源性或动脉源性栓塞可能的，应予抗凝或抗血小板凝集疗法。⑤对血流变异常者，必须认真纠正。

3参考文献

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