股骨髁上髓内钉治疗股骨远端Ｃ型骨折

张国富　卢尔海　郭志荣　赵善明　张健荣

[摘要] 目的：探讨股骨髁上髓内钉逆行固定治疗股骨远端C型骨折的手术方法及疗效分析。方法：2005年2月～2007年7月，我院应用股骨髁上髓内钉逆行固定治疗19例股骨远端C型骨折，对其疗效进行观察及随访。结果：随访时间6～30个月，平均18个月。19例中，优11例，良5例，可2例，差1例，优良率为84.2%。结论：股骨髁上髓内钉逆行固定其内固定坚强，软组织剥离少，骨折愈合率高，可早期进行功能锻炼，是股骨远端C型骨折理想的内固定方法。

[关键词] 髁上髓内钉；股骨远端；内固定；骨折

[中图分类号] R683.42[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）05（b）-036-02

Surgical treatment of distal femoral type C fractures with retrograde intramedullary nail

ZHANG Guofu, LU Erhai, GUO Zhirong, ZHAO Shanming, ZHANG Jianrong

(The People's Hospital of Xinhui District, Jiangmen City of Guangdong Province, Jiangmen 529100, China)

[Abstract] Objective: To explore the methods and efficacy of the retrograde intramedullary nail for distal femoral type C fractures. Methods: 19 patients with distal femoral type C fractures were treated with retrograde intramedullary nail from February 2005 to July 2007 in our hospital, and the therapeutic effect and follow-up were performed. Results: The follow-up time was 6-30 months, with an average of 18 months. Among 19 cases, 11 cases showed excellent therapeutic effect, 5 cases showed good excellent therapeutic effect, 2 cases showed fair excellent therapeutic effect, 1 case showed poor therapeutic effect, the excellent and good rate was 84.2%. Conclusion: The fixation of retrograde intramedullary nail is strong, soft tissue dissection is less, and the healing rate of fracture is high, and early exercise could be realized. It is an ideal method to treat distal femoral type C fracture with retrograde intramedullary nail.

[Key words] Retrograde intramedullary nail; Distal femur; Internal fixation; Fracture

股骨髁上髓内钉是针对髁上骨折和髁间骨折而特别设计的逆行髓内钉，具有中心性固定、内固定坚强、操作简便、软组织剥离少、骨折愈合率高、可早期功能锻炼的优点。笔者采用髁间骨折先行复位固定后，再应用股骨髁上髓内钉逆行插入固定的方法治疗AO分类C型股骨远端骨折，取得令人满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男15例，女4例；年龄18～59岁，平均39岁。其中，开放性骨折7例，闭合性骨折12例；新鲜骨折14例，陈旧性骨折5例；合并其他脏器损伤4例，合并骨盆骨折2例，腰椎骨折2例，股骨干骨折2例，髌骨骨折6例，胫腓骨骨折4例，前臂骨折2例。骨折类型（按AO分型）：C1型9例，C2型6例，C3型4例。致伤原因：车祸伤15例，坠落伤4例。

1.2 治疗方法

本组14例新鲜骨折均在伤后4～14 d手术；陈旧性骨折5例分别于伤后5～9周由我院其他科室治疗合并伤，待稳定后手术。术前均行胫骨结节或跟骨牵引，摄X线片、CT扫描+三维重建检查。13例术中取髂骨植骨；6例未做植骨。所有病例均选用一般国产股骨髁上髓内钉为内固定物。取膝关节屈曲40°～60°，采用髌前正中标准皮肤切口，循关节囊内侧显露骨折端，避免剥离或轻易取出较大骨折碎片，先整复髁部骨折，恢复关节面，用2～3枚克氏针临时固定，然后用松质拉力螺钉将内外侧髁固定，螺钉摆放在偏前或偏后的位置，冠状面骨折给予前后方向拉力螺钉固定，埋头处理，给髓内钉留下充足的空间，拉力螺钉加压时，应避免过度加压而致髁间狭窄或单髁前后径变窄。然后行复位髁上骨折，恢复原股骨长度和纠正旋转。在髁间凹后叉韧带附丽点前方5 mm处开孔作为髓内钉入点，做扩髓入钉。扩髓直径比选用髓内钉的直径大1～2 mm，针末端在髁间窝的软骨下2～5 mm，远端锁定2枚螺钉，近端锁定1～2枚螺钉。庆大霉素盐水冲洗伤口，放置硅胶引流管，关闭切口。髁上骨折缺损较大，取自体髂骨或异体骨植于骨折端周围。术后处理：术后不用外固定，引流24～48 h拔除，术后第3天开始CPM功能锻炼，2周后开始扶拐非负重行走，6～8周逐渐负重行走。

1.3 评定标准

①优：行走1 000 m以上无疼痛，屈膝关节大于110°；X线片示骨折愈合，关节间隙正常。②良：行走500～1 000 m无疼痛，屈膝关节80°～110°；X线片示骨折愈合，关节间隙正常。③可：行走500 m内膝关节微痛，屈膝关节50°～79°；X线片示骨折愈合，关节间隙略窄。④差：勉强行走膝关节疼痛，影响正常工作，屈膝关节小于50°。X线片示骨折愈合，关节间隙窄，伴膝内、外翻畸形。

2 结果

本组随访时间6～30个月，平均18个月。除1例10个月后因骨折不愈合重新植骨处理后愈合外，余均一期愈合，骨折愈合时间10～18周，无一例发生感染。疗效评定：优11例，良5例，可2例，差1例。其中，优：C1型7例，C2型3例，C3型1例；良：C1型1例，C2型2例，C3型2例；可：C2型1例，C3型1例；差：C3型1例。本组病例优良率达84.2%。

3 讨论

股骨远端骨皮质较薄，骨质相对疏松，髁部解剖较为复杂。C型骨折为关节内骨折，骨折粉碎程度高，要求术中准确复位和可靠固定以满足早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生。

3.1 手术时机的选择

股骨远端C型骨折是高能量损伤所致，往往伴有其他器官的合并伤和局部皮肤损伤。患者入院后首先详细检查，密切观察，及时治疗其他严重合并伤，待稳定后再手术。开放性骨折尽早清创，关闭伤口，积极行抗感染治疗，感染是关节手术内固定的禁忌。常规跟骨牵引至局部肿胀消退和伤口基本愈合，一般在2周内进行手术。本组陈旧性骨折5例于伤后5～9周手术，已形成骨痂，复位比较困难，术中出血量较大。

3.2 股骨髁上髓内钉治疗的优点

目前股骨远端C型骨折内固定治疗可采用角钢板（95°）、DCS、LISS钢板、外固定架加有限内固定等方法，但由于均为单边固定，牢固程度低，难以为术后早期、积极的功能锻炼提供保证，特别是骨质疏松患者，容易出现内固定松动、钢板螺钉断裂。股骨髁上髓内钉具有中心性固定的力学优势，控制旋转能力强，牢固性比钢板更坚强。本组19例，均未见髓内钉断裂，其中未能一期愈合的1例10个月时亦未出现内固定失效。其次，行股骨髁上髓内钉治疗时软组织剥离少，骨折愈合快，操作简便，节省手术时间，也是其他固定方法所不能及的。

3.3 骨缺损的治疗

C型骨折由于粉碎程度高，或者因为开放性骨折骨块丢失，复位时往往存在骨缺损。为确保骨折的正常愈合，存在骨缺损者要进行植骨处理，首选自体髂骨，必要时混合同种异体骨条植入。对于骨缺损较大者则采用腓骨骨段加髂骨移植。自体骨具有成活快、无排斥及安全等优点，是植骨的首选。本组19例中，13例术后骨折一期愈合，1例未植骨病例10个月后骨折不愈合，行植骨处理后愈合。常规植骨可能对C型骨折术后骨折愈合更有保证。

3.4 手术注意事项

①C型骨折是复杂的关节内骨折，术前除常规X线检查外，应常规做CT检查，详细明确骨折类型，设计好手术方案，股骨髁及髁间骨折要求解剖复位；股骨髁上骨折最重要的是恢复膝关节的正常力线，特别要纠正和防止膝内翻，若存在松质骨严重压缩，应注意恢复患肢的正常长度。②交锁钉置入时应将钉尾完全埋入骨质中（应达2～5 mm），以防钉尾撞击髌骨而影响膝关节的正常功能。③伸膝装置的修复：股骨远端C型骨折常常合并股四头肌破裂、髌骨骨折、交叉韧带和髌韧带损伤，一期修复伸膝装置，尽早进行功能锻炼，减少股四头肌挛缩、粘连，对膝关节功能的恢复至关重要；陈旧性骨折术中要进行股中间肌松解。对交叉韧带止点撕脱，笔者选用钢丝抽出缝合的方法固定，而交叉韧带体部断裂者不做一期修复，待骨折愈合后重建修复。④术后早期CPM活动及主动膝关节非负重功能活动，对防止术后膝关节僵直至关重要。如果远侧锁钉位于骨折线或骨折线以上时，患者术后的负重活动时间应延长至X线下可见骨痂形成。

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（收稿日期：2009-02-17）