外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤１３８例临床分析

连正华　李　健

[摘要] 目的：介绍138例外伤大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的手术方法，了解充分减压的意义。方法：采用外伤大骨瓣开颅，77例以颞筋膜或骨膜扩大修补硬脑膜，占全部病例的56%。61例以颞肌筋膜复合组织减张缝合硬膜，占全部病例的44%。结果：术后随访3个月～1年，恢复良好31例（22.4%），中残33例（23.9%），重残21例（15.2%），植物生存17例（12.3%），死亡36例（26.0%）。结论：外伤大骨瓣减压充分，使用人工材料扩大修补硬膜、颞筋膜复合组织切开减张缝合能进一步提高颅腔代偿能力。

[关键词] 外伤大骨瓣；重型；颅脑损伤；

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（b）-047－０2

重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压仍是致残、致死的主要原因[1-2]，我院于2002年4月～2008年4月采用外伤大骨瓣开颅、去骨瓣减压治疗138例重型颅脑损伤，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男92例，女46例，年龄12～82岁，平均41.5岁。术前GCS计分：3～5分44例，6～8分94例。双侧瞳孔等大、对光反射迟钝18例；双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝35例；单侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大18例。138例患者中，广泛脑挫裂伤20例，颅内血肿118例。在118例颅内血肿中，单纯硬膜外血肿14例，硬膜外/下血肿25例，硬膜下血肿合并脑挫例伤73例，硬膜下血肿合并脑内血肿26例。头颅CT检查中线结构移位≤8.0 mm 27例，9.0～15 mm 71例，16～20 mm 33例，≥20 mm 7例。

1.2 手术方法

头皮切口起自耳屏前颧弓上方，绕耳廓至乳突基部上方或后上方转向上，经矢状线折向前到Widow's点（发际中点）[3]，或旁中线1.0～3.0 cm折向前、平行矢状线到发际内。钻6～7孔成形骨瓣。对于入院后出现双侧瞳孔散大的病例，先做颧弓上方切口，长5.0 cm，钻颅扩大形成直径3.0 cm左右骨窗，放出部分血肿内容物减压后，再按常规步骤开颅。

2 结果

本组138例，术后随访3个月～1年，恢复良好31例（22.4%），中残33例（23.9%），重残21例（15.2%），植物生存17例（12.3%），死亡36例（26.0%）。

3 讨论

国内江基尧等[4]多中心前瞻性研究证实，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术，而且常规骨瓣术后并发症的发生率明显高于标准骨瓣术后。

本组外伤大骨瓣手术着重注意了以下几方面：①骨窗的位置足够低，尽量接近颧弓，咬除蝶骨嵴外侧份，以减少对侧裂血管的压迫。②硬脑膜的减张：在脑组织肿胀不是很严重，来得及缝合硬膜的情况下，以人工硬脑膜或骨膜、颞筋膜修补硬膜，本组中77例采用此方法处理硬膜，占全部病例的56%。在脑组织肿胀严重时，脑组织可能短时间肿胀到难以控制，只能以颞肌－筋膜复合组织迅速减张缝合硬脑膜，并将已减张缝合的颞肌筋膜纵向剖开，甚至“⊥”形切开，减少颞筋膜对颞肌的束缚，关颅时缝合颞肌，不缝合筋膜。本组61例采用该方法，占全部病例的44%。③该手术创伤大、出血多，术中易出现休克，从切头皮开始就要尽量减少失血。切皮前局部注射肾上腺素盐水、用电刀切皮下及帽状腱膜下层、分离颞肌可减少失血；铣刀锯颅硬膜剥离少，也能明显减少开颅时的出血。④脑表面的小动脉出血，必须做到止血可靠，对于侧裂浅静脉小的出血点，可以用小电流烧灼得到满意的效果，较大的出血可以在电灼后，用明胶海绵贴敷、压迫后，多能控制出血，不必强求仅通过电凝就完全控制出血，以免过分的电凝破坏较多的引流静脉，加重脑水肿。⑤术中打开侧裂的蛛网膜可减轻术中脑膨出，有利于血性脑脊液的引流，对廓清蛛网膜下腔出血、降低颅内压有很大帮助。

重型颅脑损伤手术入路设计要求能够清除血肿、方便控制出血、减压充分。传统的骨瓣开颅范围不够大，骨窗位置不够低、减压不充分，只能获得较局限侧方减压，术后肿胀膨出的脑组织受到骨窗的卡压，产生缺血、液化、坏死。标准外伤大骨瓣减压充分，减压范围涉及额、颞、顶，方便控制来自脑膜中动脉、矢状窦、窦旁蛛网膜颗粒、桥静脉、脑挫伤表面出血，减少了术中止血的难度，容易清除额、颞、顶部的血肿，并能同时处理颞极、额叶底部、额极的脑挫伤灶。采用颞肌筋膜离断，解除颞筋膜对颞肌的限制，颞肌得到充分延展，使肿胀的脑组织能较充分向外膨胀，进一步增加代偿能力[5]。有学者指出标准外伤大骨瓣能够提供79 ml左右的代偿空间[6]。

使用外伤大骨瓣开颅，以人工硬膜扩大修补、颞筋膜复合组织减张缝合硬脑膜，能使肿胀脑组织得到充分的代偿空间，在颞筋膜上切减张口，有助于进一步提高颅腔的代偿能力。术中打开侧裂蛛网膜，能减轻术中脑膨出，有利于血性脑脊液的引流和术后廓清蛛网膜下腔出血，减轻术后脑血管痉挛[7]。

标准外伤大骨瓣减压适合于以下情况：①有明显的意识障碍，伴瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤患者；②CT显示脑挫裂伤严重，中线移位≥0.5 cm，以及侧裂池、基底池、三脑室受压消失者[8]；③中线移位的距离大于硬膜下血肿厚度者。

及早发现和清除颅内血肿及坏死的脑组织，尽快解除脑组织受压、解除脑疝是提高重型颅脑损伤疗效的重要环节[9]。

手术治疗仅是重型颅脑损伤治疗的一个组成部分，保持呼吸道通畅，控制术后脑水肿，及时合理处理合并伤，纠正低血压，积极预防、治疗各种术后并发症，早期进行功能锻炼，也是取得满意疗效的重要因素[10-11]。

[参考文献]

[1]Guerra WKW, Gaab MR, Dietz H, et al． Surgical decompression fortraumatic brain swelling: indications and results[J].J Neurosurg,1999,90:187-196．

[2]Jiang JY, Gao GY, Li WP, et al． Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traunlatic brain injury[J]．J Neurotrauma,2002,19:869-874．

[3]江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14:381.

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[5]文新忠.神经外科标准外伤大骨瓣减压术改良方法的临床应用[J].美国中华临床医学杂志,2002,3(4):190.

[6]张建永,刘保华.标准外伤大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究[J]. Clin Neurosary,2007,2(4):76-77.

[7]郑刚,杨军.标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):15-16.

[8]李云辉,林中平.标准外伤大骨瓣减压术治疗严重的对冲性脑损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(2):117-118.

[9]赵壁,陆显祯.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(10):621-622.

[10]雷鹏,田立柱.特重型颅脑损伤的综合治疗[J].中华创伤杂志,2005,21(7):541-542.

[11]李培栋,马林.重型颅脑损伤临床救治体会[J].医药论坛,2007,(28):66-67.

（收稿日期：2009-02-13）