应用重建钢板治疗跟骨关节内骨折

廖承杰　张善勇　华　凯　丁思悦

[摘要] 目的：总结评价重建钢板治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法：对29例31足跟骨骨折采用切开复位、重建钢板内固定治疗。结果：随访16～48周，平均22周。3例患者术后出现皮缘部分坏死，1例表浅感染，1例切口裂开。术后8～12周X线检查骨折均愈合。按Maryland足部评分标准，优19足，良8足，可3足，差1足，优良率为87%。结论：使用重建钢板治疗SandersⅡ型，Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折临床效果满意，对部分Sanders Ⅳ型骨折能够重建跟骨的外形，为二次融合做良好的准备。

[关键词] 骨折；骨折固定术；跟骨

[中图分类号] R683.42[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（b）-048－０2

The analysis of reconstructive plate in the treatment of intraarticular calcaneus fracture

LIAO Chengjie, ZHANG Shanyong, HUA Kai, DING Siyue

(Department of Orthopaedics, the People's Hospital of Liaoning Province, Shenyang110016, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical outcomes of reconstructive plate in the treatment of intraarticular calcaneus fracture. Methods: 29 cases with 31 foot underwent the open reduction reconstructive plate inner fixation surgery. Results: All patients were followed for 16-48 weeks, mean 22 weeks. 3 patients part incision skin necrosis, 1 patient superficial infection, 1 patient disruption of wound. After 8-12 weeks, the X-ray showed that all fractures were fusion. According to Maryland evaluation: 19 casesexcellent, 8 cases good, 3 cases fare, 1 cases poor. The rate of excellent and good was 87%.Conclusion: The open reduction reconstructive plate inner fixation surgery is good for SandersⅡ,Ⅲtype and part of Sanders Ⅳ type. To Sanders Ⅳ type fracture, the operation can reconstruct the shape of calcaneus, it is better for the patient who need fusion operation one day.

[Key words] Bone fracture; Inner fixation; Calcaneus

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，在成年人约75%为关节内骨折，其骨折类型复杂，保守治疗效果欠佳，常遗有足跟部疼痛、畸形，严重者影响下肢行走功能。我院于2001年3月～2007年6月对29例31足跟骨关节内骨折采用切开复位、重建钢板内固定治疗，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组29例（31足），男性25例27足，女性4例4足；左足9例，右足18例，双足2例。年龄18～55岁，平均35.5岁。

1.2 临床资料

致伤原因：高处坠落伤22例，交通事故伤7例；闭合性骨折27足，开放性骨折4足；6例合并有胸椎或腰椎骨折，2例合并胫骨平台骨折，1例合并股骨骨折，1例合并股骨粗隆间骨折。术前常规摄跟骨正位、侧位、轴位X片，18例患者行三维CT检查，侧位片示B hler角在-10°～20°，平均约10°。根据Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。

1.3 手术内固定时间

骨折后1～15 d，平均7 d。

1.4 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉，取侧俯卧位，使用气囊止血带，取跟骨外侧L型切口，切口始于外踝上方3～5 cm，跟腱前缘，向下至足背皮肤与足底皮肤交界处，再折向前，至骰骨近侧0.5 cm。显露腓肠神经并予以保护，在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起，形成全厚皮瓣。分别用克氏针插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲，牵开固定皮瓣。充分暴露跟骨骨折端及距下关节面，直视下撬拨复位骨折块，复位困难时切记使用暴力以免使骨折周围进一步塌陷，可借助于克氏针牵引辅助复位，应尽量达到解剖复位，恢复跟骨的B hler角，距下关节面，跟骨体部高度和宽度及足的纵弓。如果塌陷严重，取自体髂骨移植。术中常规行跟骨侧位及轴位X线拍片，位置满意后，选择大小合适的重建钢板裁剪塑型后植入，选择合适的螺钉固定。充分止血后，切口内放置橡皮片引流，加压包扎。

2 结果

全部病例均获得随访，随访时间16～48周，平均22周。3例患者术后出现皮缘部分坏死经换药后切口愈合。1例表浅感染，经换药后治愈。1例切口裂开，经重新缝合后愈合。术后8～12周X线检查骨折均愈合。按Maryland足部评分标准：优19足，良8足，可3足，差1足，优良率为87%。

3 讨论

3.1 跟骨骨折治疗的目的和原则

恢复跟骨整体外形，矫正后足负重力线，恢复关节面之间的正常解剖关系和关节面的平整，恢复B hler角和Gissane角。固定方法可靠，允许早期锻炼和负重，尽可能减少软组织损伤，最大程度恢复后足关节功能[1]。本组采用外侧切口能直视骨折块和距下关节面，并能在直视下重建跟骨外侧壁、距下关节后关节面和跟骰关节面，恢复B hler角和Gissane角，有足够的空间放置钢板并提供良好的支撑，符合治疗的原则和目的。

3.2 治疗方法的选择

对于不波及跟骨距下关节面的骨折采取正确的保守治疗，一般均能取得比较满意的疗效。但对于跟骨关节内骨折，由于其损伤机制和骨折类型复杂，保守治疗很难达到解剖复位，其致残率可高达30%[2]，因此前大多数学者主张对于关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定[3]。本组31足关节内跟骨骨折患者，术后优良率为87%。其中Sanders Ⅳ型骨折中可1例，差1例，两足随访发现存在严重的距下骨性关节炎，但跟骨的形态和足弓高度恢复良好，为距下关节原位融合创造条件。

3.3 手术时机

由于跟骨周围皮下软组织较少，骨折后局部肿胀严重，如急诊手术容易皮缘坏死、局部感染、钢板外露等严重并发症，同时急诊手术很难对骨折类型作出正确判断，加之出血多，皮肤准备较差，故除开放骨折外，入院7～10 d消肿后手术比较安全。本组开放骨折，2足污染较轻、软组织条件好，入院较早，行当日急诊手术清创后内固定治疗。1足污染较重，1足软组织碾挫严重，行急诊彻底清创，抗生素预防感染，分别在8 d和15 d后行内固定治疗。软组织碾挫严重者术后出现部分皮缘坏死，换药后愈合。闭合性骨折27足中，3足在张力性水疱出现前行急诊手术，1足出现皮缘坏死，换药后愈合。1足发生骨筋膜室综合征，给予切开减压，9 d后内固定，拆线后出现伤口裂开，重新缝合后愈合。另23足依据肿胀的消退情况和软组织条件分别在5～12 d内手术治疗，1例出现皮缘坏死，1例出现表浅感染，经换药后愈合。

3.4 重建钢板的优点

跟骨重建钢板能够通过裁剪塑形适应不同的骨折类型，体积较小，厚度较薄，对软组织激惹较小。重建钢板能够作为跟骨外侧壁可靠的支撑，同时使用多枚螺钉固定在皮质较厚的内侧壁，使骨折块稳定在一起。在跟骨的丘部、载距突、跟骨结节和跟骨前结节部位骨质较厚，螺钉固定在这些位点能够起到良好的固定作用。

3.5 术中及术后注意事项

为预防皮缘坏死及创口不愈合，应避免损伤皮瓣的血运，术中尽量采取锐性分离，切口尽量避开软组织挫伤及张力性水疱区域，不使用电刀，术中保护好腓肠皮神经及腓骨长短肌腱，本组3例因局部软组织挫伤较重，加之术中过度牵拉导致术后皮缘坏死。对于距下关节面及体部塌陷明显，复位后残留的骨缺损，应采取植骨方法加以填充，以使跟骨获得良好的支撑，单纯依靠钢板固定容易发生术后骨折再移位。文献报道，跟骨骨折单纯复位及复位加植骨其优良率分别为77.4%、92.6%[4]，二者存在显著差异。植骨块可选择自体髂骨或同种异体骨。本组病例均采用自体髂骨植骨，骨折部位解剖复位，骨折一期愈合。手术后使用抗生素5～7 d，术后24 h开始足趾被动活动，48 h开始足趾和足踝主动和被动活动，以屈伸为主，不宜做内外翻活动。应避免早期负重，以免发生骨折再移位，一般术后12周开始逐渐负重活动。

4 结论

根据不同的软组织条件和骨折是否开放，选择合适的手术时机，使用重建钢板治疗SandersⅡ型，Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折临床效果满意，对部分Sanders Ⅳ型骨折能够良好的重建跟骨的外形，为二次融合做良好的准备。

[参考文献]

[1]王正义,张建中,俞光荣．足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:172-188.

[2]Loeric IG.Computerized tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fracture[J].J Bone Joint Surg (Br),1998,70:247.

[3]俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志,2000,8:755.

[4]孙宏惠,王强,唐农轩.跟骨骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2001,9(12):1232.

（收稿日期：2009-01-07）