宫腔镜诊断和治疗绝经后子宫出血１４５例分析

刘　歌　戴玉辉　刘晓丽

[摘要] 目的：评价宫腔镜对绝经后子宫出血诊断和治疗价值。方法：对我院2003年2月～2007年11月收治的145例绝经后阴道流血患者进行宫腔镜检查，对其中57例良性器质性病变患者宫腔镜手术治疗。结果：子宫内膜息肉31例，萎缩宫腔29例，炎症27例，宫颈管息肉23例，子宫内膜增殖症19例，子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌6例，节育器7例，子宫黏膜下肌瘤3例。良性宫腔内器质性病变者均宫腔镜下手术一次治愈。结论：宫腔镜检查是诊断绝经后子宫出血的有效方法。

[关键词] 子宫出血；绝经；宫腔镜

[中图分类号] R711.52[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）05（b）-041－０2

绝经后出血是指自然闭经12个月以上发生的阴道出血，其病因复杂，目前临床上认为对绝经后阴道流血宫腔镜检查是首选方案。本院近年应用宫腔镜检查和治疗绝经后出血145例，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年2月～2007年11月，门诊检查年龄＞40岁、连续12个月以上无月经来潮的异常阴道流血包括血性白带患者145例，年龄44～78岁，平均60岁，绝经期1～32年，平均10年，10年以上34例，进行宫腔镜检查。

1.2 术前准备

宫腔镜检查前常规化验，合并内科疾患者控制血糖血压后大多数于静脉麻醉下完成，宫颈条件好，萎缩不明显者，术前给予宫颈局麻。

1.3 方法

适当充盈膀胱，消毒后置入宫腔镜，检查前后壁、宫底、双侧宫角及整个宫腔，退回时检查宫颈管。每个患者均行诊刮病理，如为带蒂息肉或多发小息肉，在超声引导下刮宫或定位钳取，宫腔镜复查，宫腔恢复正常者待病理结果。大的宫内肌瘤或息肉直接入院手术，对超声提示可疑癌或宫腔镜检查下血管怒张、紊乱、表面污秽、组织糟脆、可疑癌者定位取病理。子宫内膜癌根据病理行手术治疗，对子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、宫颈息肉于宫腔镜下手术，手术时间10～40 min，平均18 min，术后住院1～4 d，平均2.3 d。宫腔内无组织物取出者，行宫腔内脱落细胞检查，宫颈管异常者如宫颈管息肉、宫颈炎定位活检。合并有宫内节育器者直接定位取器。对于子宫内膜炎，尤其是宫腔积脓者（一般均有宫颈管粘连），扩宫后待大部分脓液流出，在B超导引下置入宫腔镜，冲出所余脓液，观察宫腔，排除器质性病变，术后根据药敏治疗。

2 结果

2.1 绝经后子宫出血的病因检查结果

145例宫腔镜检查结果为子宫内膜息肉及息肉样增生31例，萎缩宫腔29例，宫颈管息肉及宫颈炎35例，子宫内膜增殖19例，子宫内膜炎或宫腔积脓15例，子宫内膜癌及不典型增生6例，黏膜下子宫肌瘤3例，宫内节育器7例，其中1例合并子宫内膜增生。

2.2 宫腔镜检查与病理检查比较

本组患者中宫腔镜下诊断为黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜炎、萎缩宫腔、宫颈管息肉与病理诊断符合率为100%；子宫内膜息肉31例，术后有2例病理为宫颈管高位息肉，符合率为93.5%；宫腔镜下可疑子宫内膜癌者，1例为不典型增生，1例为黏膜下子宫肌瘤。综上所述，宫腔镜检查与术后病理诊断符合率为96.6%。

3 讨论

3.1 绝经后子宫出血的病因

由于人口老龄化，糖尿病、高血压、肥胖患者增多，一些人过多口服营养药使绝经后子宫出血患者明显增加，我院诊断145例患者中以子宫内膜息肉最多，其次为萎缩宫腔，而子宫内膜癌仅占4.1%。

3.1.1 功能失调性子宫出血（36.5%）：绝经后卵巢虽不再分泌雌激素，但肾上腺分泌的雄烯二酮，仍可在脂肪或肝内经芳香化转成雌酮作用于内膜，同时，绝经后妇女FSH偏高，刺激卵巢，使卵巢皮质中的间质细胞分泌雌激素，也作用于内膜，促使内膜增生或增生过长，甚至出现息肉样变。当体内雌激素水平波动时，导致内膜不规则剥脱出血，本组病例中子宫内膜息肉、子宫内膜增殖、黏膜下子宫肌瘤均因此造成绝经后阴道流血。

3.1.2 炎症（18.6%）：由于老年患者雌激素水平较低，子宫内膜、阴道宫颈黏膜变薄，上皮内糖原减少，阴道内pH值上升呈碱性，抵抗力薄弱，便于细菌侵入，使内膜黏膜的表浅血管破裂出血，临床上表现为阴道出血或血性白带。本组病例中，有15例为子宫内膜炎，其中5例为宫腔积脓，脓液充满宫腔，较多脓液压迫子宫肌壁变薄，甚至1例B超考虑子宫内膜癌。

3.1.3 癌症（4.1%）：多年来，人们一直认为生殖器恶性肿瘤是绝经后出血的主要原因，近年来这种认识有所改变。本组资料中子宫内膜癌及癌前病变占4.14%，但子宫内膜癌最重要的临床表现就是绝经后出血，因此，对于绝经后流血患者，一定要给予高度重视，早诊断、早治疗。

3.1.4 萎缩性子宫内膜（20.0%）：子宫内膜功能层菲薄，血管更趋表面易破裂出血，且易合并子宫内膜炎，引起组织坏死、萎缩，子宫内膜腺体腺管变细，管口易堵塞形成囊肿，囊肿破裂致出血。

3.1.5 节育环（4.8%）：绝经后子宫萎缩，宫腔变小，与原有的节育器不相适应，导致节育器嵌顿变形，引起子宫内膜受损，感染而致出血。因此，绝经后半年至一年为取器的最佳时间。

3.2 绝经后阴道流血的诊断

妇女绝经后一般不应再有阴道流血或月经，对于有此症状者，首先应详细询问病史，包括：有无内科合并症（尤其是糖尿病、高血压），绝经后流血发生时间，白带及血量，有无腹痛，接触性出血，是否服用激素类药物及营养保健品，服药时间长短以及剂量，特别要询问相关家族史；其次进行全面、细致的体格检查，包括：血压、血糖，是否肥胖，是否有外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎，最后在此基础上，排除其他部位肿瘤（卵巢癌、宫颈癌、外阴癌）后，再进行宫腔镜检查，宫腔镜检查下病理最后确诊。

3.3宫腔镜手术

本组绝经后出血患者145例，除6例因子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌而行开腹手术治疗，其余器质性病变57例，子宫内膜息肉31例，子宫肌瘤3例，宫颈管息肉23例，以及宫颈炎5例，均在宫腔镜下行手术治疗，术后2、6、12个月随诊，无一例复发。

绝经流血患者为老年妇女，本组患者平均60岁，最大78岁，很多合并有内科疾病，在宫腔镜下早期诊断明确，并于宫腔镜下手术治疗，手术时间短，术后恢复快，创伤小，同时可行病理检查，是一种全面、准确的治疗绝经后阴道流血宫内良性病变的方法。

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（收稿日期：2009-04-02）