人工硬脑膜补片在大骨瓣减压术中的应用

刘俊辉　蔡程　邱乃锡　杨铁

【摘要】 目的 观察人工硬脑膜补片在大骨瓣减压术中的应用效果。方法 60例颅脑损伤患者， 随机分为对照组和观察组， 各30例。对照组实施大骨瓣减压术， 观察组在对照组的基础上采用人工硬脑膜补片行硬脑膜减张缝合修补处理。观察两组预后及并发症情况。结果 观察组预后良好率为83.3%， 明显高于对照组的66.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为6.7%， 显著低于对照组的26.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在常规大骨瓣减压术处理基础上采用人工硬脑膜补片修补创口有利于减少术后并发症， 促进患者恢复并改善其生存质量， 值得临床推广应用。

【关键词】 颅脑损伤；骨瓣减压术；人工硬脑膜补片；并发症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.044

在急性脑血管意外、重型颅脑损伤以及急性大面积脑梗死患者临床救治工作中， 开颅去骨瓣减压手术可有效控制颅内压骤然升高的问题， 以拯救患者生命。常规大骨瓣减压术将硬脑膜呈放射状剪开， 而硬脑膜完整性在手术过程中也未得到修补， 术后并发症发生率相对较高[1]。本文分析人工硬脑膜补片在大骨瓣减压术中的修补应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年6月～2014年10月本院60例颅脑损伤患者， 所有患者均为重型颅脑损伤。随机分为对照组和观察组， 各30例。对照组中男20例， 女10例；年龄20～57岁， 平均年龄（32.8±8.6）岁；其中19例为车祸致伤， 6例为外物击打伤， 5例为高处坠跌伤。格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～5分15例， 6～8分15例。6例一侧或双侧瞳孔改变， 5例伴有严重生命体征改变。影像学检测结果提示8例颅内血肿量<40 ml但引起明显中线位移， 22例血肿量>40 ml引起明显中线位移。观察组中男19例， 女11例；年龄19～56岁， 平均年龄（33.1±8.7）岁；其中18例为车祸致伤， 7例为外物击打伤， 5例为高处坠跌伤。GCS评分：3～5分14例， 6～8分16例。5例一侧或双侧瞳孔改变， 4例伴有严重生命体征改变。影像学检测结果提示7例颅内血肿量<40 ml但引起明显中线位移， 23例血肿量>40 ml引起明显中线位移。两组患者的年龄、性别、中线移位程度及GCS评分等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均在全身麻醉状态下采取颅内血肿清除术联合去骨瓣减压术， 术中去除骨瓣并将硬脑膜呈放射状剪开， 将颅内血肿及失活脑组织彻底清除后妥善止血， 并取生理盐水反复多次冲洗创面， 观察是否存在活动性出血。观察组则按照脑压情况、骨窗面积采取人工硬脑膜修补处理， 修补过程中光滑面朝向大脑皮质， 并将骨窗周围硬脑膜与补片相互缝合， 确保人工硬脑膜修补后可在脑皮质上松弛覆盖， 以有效减压；置管引流后将头皮缝合。术后两组均接受抗感染、降脑压以及止血处理， 分别在术后1、3、7 d时接受颅脑CT扫查评估患者个体情况， 存活者均于3～6个月后接受颅骨修补术。

1. 3 观察指标与疗效评价标准[2] 观察两组脑室穿通畸形、脑脊液漏、癫痫、脑膨出以及颅内感染等并发症发生率， 并根据格拉期哥预后评分（GOS）评估两组预后情况。①良好：5分， 可以正常生活、工作， 存在轻微缺陷。②中残：4分， 能够单独生活， 但需要在保护下进行工作。③重残：3分， 意识清醒， 日常生活需要他人照顾。④植物生存：2分， 植物生存， 长期昏迷， 去大脑强直状态。⑤死亡：1分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组预后情况对比 观察组良好25例（83.3%）， 中残1例（3.3%）， 重残1例（3.3%）， 植物生存/死亡2例（6.7%）；对照组良好20例（66.7%）， 中残7例（23.3%）， 重残2例（6.7%）， 植物生存/死亡1例（3.3%）。观察组预后良好率为83.3%， 明显高于对照组的66.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组并发症情况对比 观察组脑脊液漏1例， 脑室穿通畸形1例， 脑膨出0例， 颅内感染0例， 并发症发生率为6.7%（2/30）；对照组脑脊液漏1例， 脑室穿通畸形2例， 脑膨出3例， 颅内感染2例， 并发症发生率为26.7%（8/30）。观察组并发症发生率显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在当前颅脑损伤临床治疗方式中， 去骨瓣减压术是其中较为常用的一种术式， 以往手术中患者颅内压较高而无法将硬脑膜缝合， 因此术者多以星状切开硬脑膜直至骨窗边缘， 将头皮间断缝合， 而未缝合颞肌筋膜， 由此达到充分减压的效果[3]。一般情况下脑水肿病情严重程度于颅脑创伤或者手术后3～7 d攀至高峰， 继而逐步消退， 在此期间患者死亡率较高[4]。应将患者脑部组织尽量膨向减压窗部位， 以缓解脑组织所受高颅内压影响， 特别是下丘脑以及脑干部位所受压迫， 以降低患者死亡率。一项研究认为[5]， 硬膜缺损后6周左右新的硬脑膜开始形成， 而早期应用人工硬膜修补则有可能导致异物反应以及机体感染几率升高， 所以认为硬膜修补并无太大意义的观点亦不在少数。然而常规去骨瓣减压术往往会出现较多并发症， 其中膨出脑组织嵌顿于减压窗处是最容易发生的一种， 嵌顿脑组织逐渐会缺血、液化进而坏死， 久而久之则会导致脑穿通畸形；而手术创面渗液与渗血也有可能侵入脑室系统或者脑池， 由此造成蛛网膜粘连， 导致脑脊液循环不畅， 形成脑积水[6]。此外， 颅脑创伤患者术后多因机体受损， 处于相对营养不良状态， 因此切口愈合速度较慢， 同时受到膨出脑组织以及颅内压升高的影响， 头皮切口极易裂开[7]。采用硬脑膜减张缝合修补手术不仅有利于颅内充分减压， 同时也使得头皮切口得到加固。从本次研究结果来看， 观察组患者中无一例出现头皮切口开裂的情况；而硬脑膜补片能够将脑组织与头皮适度隔离开来形成另一层屏障， 以免脑脊液经皮下漏出， 效果满意。本次观察组中仅有1例患者出现皮瓣下积液， 且无头皮感染、脑脊液切口漏或者颅内感染患者， 并发症发生率为6.7%， 显著低于对照组的26.7%（P<0.05）， 与何洪雨等[8]报道相符， 表明人工硬脑膜补片修补创口有利于减少术后并发症。

现阶段大骨瓣减压术中实施硬膜修补可有效降低术后癫痫发病率已基本成为共识， 作者认为一般情况下闭合性颅脑损伤患者中癫痫发生几率低于开放性颅脑损伤， 头皮或肌肉在硬膜缺损后直接接触脑组织， 导致脑组织受到前者反复摩擦而受损， 由此导致癫痫[9]。值得注意的是， 本次所用人工硬脑膜补片实施硬膜修补， 其材料特性使之产生上皮， 因而不易粘连脑组织， 并无排斥反应。本次研究中， 观察组患者的预后良好率为83.3%， 明显高于对照组的66.7%（P<0.05）， 则充分说明人工硬脑膜补片有助于改善患者预后， 提高其生存质量。

综上所述， 在常规大骨瓣减压术处理基础上采用人工硬脑膜补片修补创口有利于减少术后并发症， 促进患者恢复并改善其生存质量， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 张旗林， 迟风令.自体膜修补联合人工硬脑膜补片在颅骨缺损中的应用.神经疾病与精神卫生， 2011， 11（3）：280-281.

[2] 徐朝阳， 蔡风景， 邬树凯， 等.不同生物型外科补片与自体帽状腱膜在硬脑膜缺损中的应用.中国医药， 2012， 7（6）：746-747.

[3] 曹国彬， 陈秀梅， 沈少仪， 等.生物型硬脑膜补片在神经外科手术中的应用.中国老年学杂志， 2012， 32（24）：5593-5594.

[4] 李莉， 胡国秋， 于洪生， 等.人工硬脑膜补片的使用在二期手术中的意义.中国医药导刊， 2009， 11（11）：1963.

[5] 陈新， 张传玲.硬脑膜放射状减张切开加星形人工补片硬脑膜囊扩大成形在标准去大骨瓣减压术中的应用.中国医师进修杂志， 2012， 35（2）：10-14.

[6] 郜宪礼， 斯一夫， 褚纪发， 等.神经补片在大骨瓣开颅硬脑膜减张修补中的应用.实用预防医学， 2008， 15（2）：518-520.

[7] 何建军， 佘晓春.人工硬脑膜在颅脑损伤手术中的应用.江苏医药， 2011， 37（10）：1231-1232.

[8] 何洪雨， 刘华新， 于帅， 等.生物型硬脑膜补片在开颅去骨瓣减压术中的应用效果.现代中西医结合杂志， 2013， 22（34）： 3780-3782.

[9] 李宝明， 肖三潮.标准大骨瓣减压术中使用人工硬膜预防术后脑膨出的观察.中华神经外科疾病研究杂志， 2011， 10（4）：363-365.

[收稿日期：2015-09-06]