误吞牙签贯穿肠道向后穿刺引发腰部脓肿１例报告

徐汪洋　陈造宏　李贵涛　齐　勇

吞食异物在临床上较为常见，一般尖锐异物在下行过程中常会刺入食管壁或穿破消化道引起消化道穿孔，导致腹腔脓肿或化脓性腹膜炎，症状大部分在腹部。笔者在临床工作中收治1例吞食牙签，导致腰背部穿透并发脓肿1例，且期间还引起类似阑尾炎的症状而导致误诊为急性阑尾炎，并行阑尾切除术治疗，该病例较为少见，现将其诊治经过报告如下。

1 病例摘要

患者女性，11岁，因“发现腰部包块5个月余”入院。临床检查可见L_3-4平面棘突右侧旁2.0 cm处有一5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm大小的包块，质软，有波动感，边界不清，有轻压痛，皮肤潮红，温度稍高，但无溃破，用12号针头进行诊断性穿刺未抽出液体。辅助检查：WBC 7.1×10⁹/L，N% 51.6%，C-反应蛋白(CRP) 0 mg/L，红细胞沉降率(ESR) 7.0 mm/h，结核抗体IgG、IgM均阴性，腰椎MRI提示L_3、4椎体水平右侧腰大肌、骶棘肌形态失常，信号异常改变，境界模糊，大部分呈等T₁稍长T₂信号，增强扫描病变明显不均匀强化，周围组织亦见相似信号改变，其中右侧腰大肌内见椭圆形短T₁明显长T₂信号，境界较清晰，周边可见低信号包膜影，增强扫描未见明显强化；相应层面背部右侧皮下脂肪层内见团块状异常信号，边界尚清晰，其内信号欠均匀，增强扫描病灶无明显强化，部分层面显示其与腰大肌内病变相延续(图1)。入院初步诊断考虑为“腰部炎性反应性包块(性质待查)”。完善各项检查后，患者行腰部肿块切除术，术中见包块内流出约10 ml白色粘稠脓液，脓腔内有炎性反应性肉芽组织，其底部(骶棘肌外侧缘)有1个直径0.8 cm的瘘道，并见瘘道内有1根长6.3 cm一端尖利的完整木质“牙签”(图2)。术中将异物(牙签)取出，并刮除炎性反应肉芽组织，吸除脓液。术后抗生素治疗。

图1 增强扫描见右侧腰大肌内长条形异常信号影

图2 手术中取出牙齿签长约6.3 cm

术后询问病史，患者自诉半年前曾不小心吞下带有完整牙签的冰棍，当时到当地医院行X光检查但未发现体内异物存留，因无特殊不适未进一步诊治。2个月后因“突发右下腹痛”在当地医院诊断为“急性阑尾炎”并急诊行阑尾切除术，术中具体情况不详，术后腹痛缓解。术后半个月在腰部发现1个小包块，但无不适，未行治疗，包块逐渐增大并有轻压痛，在出现包块5个月后到本院就诊。

2 讨论

本例误吞的牙签7个月内未造成消化道穿孔甚至腹腔脓肿或化脓性腹膜炎，也并未随胃肠蠕动最终从肛门排出，而是从腰部穿出并形成腰大肌脓肿，期间还出现过类似阑尾炎症状并行手术治疗。分析原因，可能因牙签相对细长，且回肠和盲肠之间有回盲瓣阻挡，因此细长的牙签随胃肠蠕动通过回盲部相对困难，而在误吞2个月后于回盲部穿破肠道而引起类似的阑尾炎症状，但在慢性穿透过程中，患者自身已形成炎性包裹，并未发生严重的急性腹膜炎或腹腔脓肿。患者因腹部症状初次就诊时，隐瞒病史，未告知接诊医生曾误吞牙签，以至当时误诊为急性阑尾炎，并未进行腹腔探查取出异物。研究表明，直径大于2.5 cm的较大异物或虽体积不大但尖利的异物，很难由胃进入肠道自行排出；随着时间推移，牙签最终穿破肠壁及后腹膜，最后滞留于腰部引发腰大肌脓肿。该病例经口误吞入1根长6.3 cm的牙签，虽然未造成穿破大血管、肠梗阻及广泛性腹膜炎等严重并发症，但期间引起了1次阑尾手术和1次腰部手术，这对患者和医生来说都是1次教训。