米非司酮配伍米索前列醇对１０－１６周瘢痕子宫引产的临床观察

刘春燕　张　洪　彭忠琼

[摘要]目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇用于终止10-16周瘢痕子宫妊娠的临床效果。方法 选择10-16周瘢痕子宫妊娠孕妇51例,使用米非司酮配伍米索前列醇引产,观察引产效果及安全性。结果 49例成功流产。结论 米非司酮配伍米索前列醇用于终止10-16周瘢痕子宫妊娠,安全有效、简便易行、成功率高、时间短、无子宫破裂及软产道损伤发生。但不全流产发生率较高,建议常规复查B超、及时清宫。

[关键词]米非司酮;米索前列醇;瘢痕子宫;中期妊娠;引产

[中图分类号]R984 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-119-02

近年来,剖宫产率逐年上升,剖宫产术后瘢痕子宫意外妊娠引产风险较大,尤其是中期妊娠引产,故选择安全有效的引产方法是临床医生必须面对的问题[1]。以往对瘢痕子宫10-16周妊娠的一般使用钳刮术,但手术创伤大,感染、软产道损伤、子宫穿孔等并发症发生率高。我院2005年1月-2008年12月采用口服米非司酮配伍阴道后穹窿放置米索前列醇用于51例孕10-16周瘢痕子宫妊娠引产,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月-2008年12月收治自愿要求终止妊娠且瘢痕子宫妊娠者的孕妇51例入院治疗,年龄18-39岁,妊娠10-16周,距前次剖宫产5年以内。无心肝肾等内科合并症及内分泌疾患,无米非司酮及前列腺素类药物禁忌者。引产前血尿常规、肝肾功能、凝血功能均正常,B超示原子宫切口愈合良好。

1.2 用药方法

米非司酮由湖北葛店人福药业有限责任公司生产,规格:25mg/片;米索前列醇由北京紫竹药业有限公司生产,规格:0.2mg/片。所有受试者于第1、2天早晨8:30空腹口服米非司酮150mg,第3天8:30早晨常规消毒外阴、阴道后,于阴道后穹窿放置400μg,用药后平卧30min。根据宫缩情况每间隔4h重复给予米索前列醇200μg直至出现规律宫缩为止。米索前列醇用药总量不超过1800μg。由护理人员监护及记录。如服药半小时内呕吐,应重新加服同等剂量药物。胎儿排除3日后常规B超检查。

1.3 观察项目

用药后详细记录不良反应如恶心、呕吐、皮疹等,记录有无软产道损伤及子宫破裂等并发症发生、引产成功否、胎儿胎盘排出时间、产后阴道出血量及阴道流血持续时间、清宫否。

1.4 效果评定标准

胎儿和胎盘排出者为引产成功,最后一次用米索前列醇后24h内胎儿未排出者为引产失败。胎儿或胎盘未娩出但阴道流血超过200ml应改行钳夹术,视为引产失败。胎儿完整排出者为完全流产,B超检查有胎盘或胎膜残留者为不完全流产,需行清宫术。

2 结果

2.1 成功率及平均排出时间

51例中流产成功49例,成功率为96%。其中完全流产29例 (57%),不全流产20例(39%)。引产失败2例系胎儿未娩出但阴道流血超过200ml,另1例系胎盘未娩出但阴道流血超过200ml故改行钳夹术。从有效宫缩或阴道出血开始到流产结束3.1-18.3(7.9±6.8)h,24小时阴道出血80-258(114±58.7)ml,完全流产后出血时间(7.2±3.0)d,清宫或钳刮术后出血时间(6.7±2.2)d,二者比较无显著性差异。

2.2 不良反应

服用米非司酮出现恶心、呕吐2例,轻微腹胀痛及少量阴道出血3例,均能耐受,无需处理。阴道后穹窿上米索前列醇未发现不良反应。

2.3 并发症

无一例软产道损伤、无子宫破裂发生。

3 讨论 瘢痕子宫中期妊娠引产手术风险大,尤其是10-16孕周妊娠引产,应用利凡诺羊膜腔内注射很难准确注药,而且利凡诺引产引起的宫缩不是自发性宫缩,10-16 周妊娠的宫颈管不成熟,宫颈管扩张时间延长,强烈宫缩可使宫缩乏力,胎盘胎膜残留,子宫出血增多或造成宫颈撕裂。故以往一般采用扩宫钳刮术,但此期胎儿骨骼逐渐形成,术中可能出现宫颈裂伤、出血多、羊水栓塞等严重并发症、技术要求高,一直是临床上比较棘手的问题。

研究发现米非司酮是一种人工合成的作用于受体水平的孕酮拮抗剂[2],口服吸收迅速,生物利用率40%,半衰期19h[3],血药浓度稳定。其靶器官是子宫内膜(或蜕膜)及毛细血管的内皮细胞,它可取代体内孕酮,抑制孕酮活性,蜕膜变性引起内源性前列腺素释放,诱发宫缩[4]。另外,米非司酮能对抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用,引起宫颈的胶原纤维降解而发生溶解,使宫颈软化扩张[5],同时使内源性前列腺素合成增加,导致蜕膜绒毛膜分离,胎盘与胎膜易于完全剥离,降低清宫率[6]。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物,使宫颈纤维胶原降解,改善宫颈条件,同时可引起子宫平滑肌收缩,故有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用,使产程中宫缩与宫颈扩张同时进行,促使妊娠物排出。两药合用于瘢痕子宫中期妊娠引产具有协同作用,缩短了应用米索前列醇后宫缩出现时间,提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。

10-16周瘢痕子宫妊娠行米非司酮配伍米索前列醇引产,避免了因钳刮术、羊膜腔穿刺术等引产方法所造成的并发症。即使用药失败,因用药后胎盘胎膜易与瘢痕宫壁剥离,宫颈软化扩张,再行钳夹或清宫术也不再需扩张宫口,减轻患者痛苦,避免了因钳夹而导致子宫破裂、穿孔、宫颈损伤,也避免反复吸引、反复进入宫腔操作导致感染的可能,是一种更安全有效、 损伤小的引产方法。

研究发现瘢痕子宫产后清宫比例较高。流产后3天B超检查一般都有少量的胎膜残留,且与孕周大小成正相关。笔者临床发现一般通过药物完全清除的可能性不大,导致阴道流血时间延长,增加感染的几率。可能是子宫下段瘢痕阻碍妊娠物排出,影响子宫收缩所致。也有研究报道瘢痕子宫再妊娠,胎盘易附着于原瘢痕部位,导致胎盘胎膜粘连,引产时不易自然排出。故建议如B超提示有残留,建议及早行清宫术。此时清宫,子宫大小适宜,宫口松弛,安全性高。 米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫10-16周妊娠,具有简单易行、成功率高、安全有效、阴道出血少、患者痛苦小、机体损伤轻、恢复快等优点,值得推广应用[7]。但应严格掌握米非司酮和米索前列醇的适应证及禁忌证,引产过程中需严密观察,防止并发症的发生。因胎盘胎膜残留发生率较高,建议常规B超,必要时及时清宫,以减少阴道出血及宫内感染。

参考文献:

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[7] 龚毅,曾宝金.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠引产48例临床观察[J].现代中西医结合杂志,2008,17(36):5586-5587.

(收稿日期2009-06-27)