青少年神经性厌食症及其心理干预

李子峰　郝　志

[关键词]青少年;神经性厌食症;心理干预

[中图分类号]R473.74 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-086-03

1 概述

神经性厌食症多见于青春期女孩和年轻妇女。以长期原因不明的厌食,显著的体重减轻和闭经为其特征。发病年龄在10岁以上,女性青少年为多见,若不及时治疗,可导致严重的营养不良与极度衰竭,影响青少年的身心健康与发育。

2 病因

神经性厌食的根本原因不清楚,但越来越多的证据显示社会文化及生物学因素间的相互作用对发病有影响,特异性较低的心理机制与人格易感性作用也应考虑。

2.1 个性因素

本症患者个性多为内向不稳定型,表现为好强、固执、任性、依赖、内向和敏感多疑。人格特点是对各种刺激反应过于强烈,易产生焦虑、紧张和抑郁情绪。人格的形成为遗传与环境因素相互影响的结果,个性形成与遗传因素有关,机理目前还不清楚,但更易受社会文化背景的影响。

2.2 社会心理因素

会心理因素是神经性厌食产生和发展的主因。主要致病心理原因有:

2.2.1 社会适应。青春期,身体和心理上都急剧变化,对第二性征的出现容易产生恐惧不安,羞怯感,有使自己的体形保持或恢复到发育前“苗条”的愿望,但这仅是表象,痊愈后的患者袒露害怕成为青少年,事实上是害怕新的社会要求,如人际交往、学业压力。青春期是神经性厌食症发病率最高的时期。

2.2.2 家庭因素。厌食症患者的家庭通常表现对孩子过度保护,过度干涉,或家庭关系僵硬,充满矛盾冲突。研究发现,控制感强的家庭中成长的孩子通常通过使性子如拒绝饮食,自杀为要求控制整个家庭,以达到自我控制。而处于不断矛盾和冲突家庭中的孩子则以疾病吸引全家注意力从而化解家庭矛盾和冲突。

2.2.3 价值观念。社会观念左右着胖瘦美丑的标准,以瘦为美的认识误区。这就是为什么随着社会文明及生活水平不断提高,而以消瘦为特征的神经性厌食症患病率却呈明显的逐步上升趋势,尤其在某些职业中,如芭蕾舞演员、时装模特中,该症的患病率是同龄普通人群的3-4倍。

2.2.4 生物因素。神经性厌食症患者存在明显的下丘脑功能异常的表现,如月经紊乱或闭经,血液中甲状腺素水平低,食欲及进食量的异常,情绪低落或烦躁等。

3 临床表现及诊断

3.1 临床表现

发病一般多隐蔽,特征为故意限制饮食,使体重降至明显低于正常的标准,为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖,甚至已以明显消瘦仍自认为太胖,即使医生进行解释也无效。部分病人可以用胃涨不适,食欲下降等理由来解释其限制饮食。有的病人可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻,病人节食也不是其他精神障碍的继发症状。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱,女性可出现闭经,男性可有性功能减退,青春期前的病人性器官呈幼稚型。但闭经而阴毛不脱,是本症的特点,可用以与全垂体功能减退症相区别,但到后来可有乏力、易倦和忧郁感。

3.2 诊断标准

①明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上,或者Quetelet体重指数为17.5或更低,或在青春期前没有达到所期望的躯体增长标准,并有发育延迟或停止;②自大故意造成体重减轻,至少有下列1项:回避“导致发胖的食物”、自我诱发呕吐、自我引发排便、过度运动、服用厌食剂或利尿剂等;③常可有病理性怕胖:④常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱:女性表现为闭经(停经至少已3个连续月经周期,但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血,最常见的是用避孕药),男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高,皮质醇浓度上升,外周甲状腺代谢异常,及胰岛素分泌异常;⑤症状至少已3个月;⑥可有间歇发作的暴饮暴食;⑦排除躯体疾病所致的体重减轻。

4 心理干预

由于神经性厌食是心理情绪因素造成的进食行为障碍,所以心理治疗是治疗、根除和预防本症复发的关键。对于神经性厌食后,营养极差又有呕吐或坚决拒食者,可在医院采用静脉补液或静脉营养,输人白蛋白,甚至输血;如有严重并发症的,要先对症治疗,以达到临床和营养状态的稳定。

4.1 情感干预

神经性厌食的心理治疗基础在于对患者共感,疏导和倾听。理解患者的病态认知与矛盾心理,认可其合理想法,充分尊重患者人格,多倾听,积极回应,取得患者的信任,对于澄清生理饥饿和心理困惑的差别是非常重要的。患者通常抵制治疗,不承认自己有疾病甚至拒绝交流,因而在心理治疗时以其他类似患者为例进行陈述是易于接受的,如“我从其他孩子那里获知的最重要的一点是对饮食和胖瘦的焦虑。而这仅是烟雾弹,不是真正的病情。真正的病情一定与你感觉自己的方式有关。每个人都认为你做的很好、很优秀,然而问题是你认为自己做的不够好,你害怕辜负他人的期望,对自己是平凡、普通的存在极大的恐惧——仅仅害怕不够好。异常饮食就始于这样的焦虑……”大多数患者惊讶于治疗师表述了他们秘密的想法和感受。治疗师取得患者初步信任后,可在交谈中穿插传授有关本病的知识及治疗方案、目的和方法等,使患者在无意识中接受心理治疗。

4.2 认知疗法

取得患者信任基础上,帮助患者揭开错误信念,让她意识到自己的资源和价值,引导患者进行自我剖析,首先克服“过度完美”的想法,要用自己的主张和看法对待不同的评价,接受正确的评价,不断完善自我,塑造自我,而不是盲目接受不良评价,盲目减肥。其次,分析节食对身体的影响,合理节食可使身材苗条、减少各种并发症,对健康有益;过度节食可导致抵抗力下降,损害健康,出现闭经、胃肠道不适、水及电解质紊乱等,严重者导致不同程度脑萎缩,甚至死亡。第三,共同讨论健康美的标准,鼓励患者说出或指出自认为“美”的人员,与患者讨论对健康的看法,理想体重指标、奎特利体重指数等,逐渐改变患者对美的错误认识。第四,建立良好的进食模式,指导正常的进食行为;根据患者具体情况配合营养师制定早中晚三餐饮食;建立饮食对照表,作好进食行为记录,如进食时间、进食内容、进食量、进食后半小时的行为与感受等;患者出现良好的进食行为时,给予精神与物质上的奖励,出现不合作、厌食明显时,予批评教育,以促进良好进食行为的建立与巩固。

4.3 家庭疗法

家庭治疗的目标不仅是改变病人本身,而且要改变其家庭功能系统。神经性厌食的发展与异常的家庭模式紧密相关,厌食症家庭的特点是父母倾向于将家庭生活描述为和谐完美的,家庭成员不直接回答问题而引用他人的话来描述。家庭治疗中,治疗师给出议题“感受是什么导致了疾病?”注意给每个成员说话的机会,而且只能以自己的名义陈述想法。这样的情境中,潜在的家庭或婚姻问题就会暴露。一旦问题公开化,随着问题解决,患者身体、心理上就可从限制的家庭氛围中解脱出来,病情得到改善。识别潜在的互动模式,通过对互动模式的挑战,使病人的家庭系统发生改变,进而使整个家庭系统的功能发生变化。治疗的短期目标是使用行为技术使病人在几星期内减轻症状,恢复进食并增加体重。短期目标实现后,进入长期目标,使用家庭治疗技术改变病人的家庭系统,对家庭中积极的方面予以肯定和支持,对家庭中互动模式予以挑战。家庭治疗专家认为,此时治疗才真正的开始。

4.4 团体辅导

患者在团体治疗中感受到安全、信任、互相接纳的气氛;在此气氛中成员通过角色扮演、心理剧等形式重新演绎早期受损的人际交往经历,学习如何与人建立融洽关系,如何坦诚愉快与人交往的技术;学习感觉、情绪表达与处理,促进成长,改善适应。同时鼓励患者积极主动参加病友间的娱乐活动以及团体外友谊的发展,逐步培养自我表达能力,树立较强的自我。

(收稿日期2009-07-11)