妇科腹腔内出血１２６例临床分析

朱耀美

[关键词]腹腔内出血;穿刺

[中图分类号]R364.1+3 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-079-01

我院自2004年1月1日-2008年12月31日共收治妇科腹腔内出血126例,经后穹窿穿刺或手术证实,且全部治愈出院。现回顾分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2004-2008年共收治妇科腹腔内出血126例,发病年龄18-47岁,平均33岁,其中宫外孕92例,卵巢破裂26例,出血性输卵管炎5例,巧克力囊肿破裂3例。宫外孕患者手术组内出血量为200-1800ml不等,卵巢破裂者手术组内出血300-900ml不等,出血性输卵管炎经手术证实出血200-450ml不等,巧克力囊肿破裂内出血100-200ml不等,手术切除病灶或患侧附件,切除标本均送病理检查。

1.2 病史

126例患者,多有程度不等的腹痛,以宫外孕急诊破裂腹痛最明显,巧克力囊肿破裂3例,疼痛及腹膜刺激症状明显,但无休克者,有痛经史者2例,不孕者1例。宫外孕92例中有停经史者71例,阴道流血84例,腹痛76例,晕厥与休克11例,有盆腔炎或流产史者60例。出血性输卵管炎和卵巢破裂者腹痛较轻,多为胀痛或坠痛,且开始较明显,后渐减轻者多,并且都无停经史,卵巢破裂者20例位于黄体期,6例位于卵泡期。

1.3 体征

以宫外孕失血性休克者入院最急,处于休克状态,心慌、口渴、血压下降、失血貌、腹部压痛,反跳痛可不明显。92例宫外孕中移动性浊音阳性20例,宫颈举痛70例,附件压痛54例,附件包块50例,子宫增大30例。巧克力囊肿破裂者入院以腹痛明显,一般情况好,腹部压痛、反跳痛明显,但无移动性浊音,妇检宫颈有举痛,但子宫活动度差,1例一侧附件区触及包块,后经手术证实为巧囊。出血性输卵管炎5例,腹痛轻,妇检体征不明显。卵巢破裂者26例,子宫常大,附件一侧触及增厚压痛者10例,16例一侧附件区轻压痛,无包块感,移动性浊音阴性。

1.4 辅助检查

92例宫外孕者中,88例行B超检查,均有腹盆腔积液,80例一侧附件区见不均质包块,境界欠清。3例附件区见类似妊娠囊回声,内见心芽搏动,子宫增大30例,尿妊娠试验均阳性,30例血HCG检查值位于300-3000不等,后穹窿或腹穿均抽出不凝血。26例黄体破裂者B超检查,22例有一侧卵巢周围不均质回声区,有时夹液性暗区,后穹窿均有积液,4例报告一侧卵巢增大,尿妊娠试验阴性。5例出血性输卵管炎者,B超检查子宫常大,一侧输卵管增粗者4例,尿妊娠试验阴性,巧克力囊肿破裂者,1例B超见一侧附件囊性包块,内有分隔,后穹窿积液,另2例B超一侧附件区异常回声,卵巢显示不清,后穹窿穿刺抽出巧克力样液体,尿妊娠试验阴性,血CA125升高者1例。

2 结果

92例宫外孕,MTX保守治疗5例,腹腔镜患侧输卵管切除40例,余剖腹手术,行间质部切除术、输卵管切除术、保留输卵管保守性手术及卵巢病灶清除加修补术。卵巢破裂26例,保守治疗8例,腹腔镜手术8例,剖腹手术10例,行卵巢电凝止血及缝扎止血。5例出血性输卵管炎均腹腔镜手术切除患侧输卵管。3例巧克力囊肿破裂,均剖腹手术,1例患侧附件切除,2例巧囊剥除成形。所有患者均痊愈出院。

3 讨论

血腹是妇科常见的急腹症,及时诊断和治疗有重要意义,近来异位妊娠有上升趋势,根据患者停经、腹痛、阴道流血史,尿妊娠试验阳性,血HCG,B超宫内无孕囊,附件区不均质包块,后穹窿穿刺抽出不凝血都可诊断,本文92例宫外孕均明确诊断。卵巢破裂多发生于黄体期,少有于卵泡期,一般无停经史和阴道出血,血尿HCG阴性,结合B超一般可明确诊断,对于月经周期长者通过血HCG可排除宫外孕。出血性输卵管炎病因不清,近来报告有增多趋势[1,2]有认为与宫腔手术史有关,本文5例患者有2例有宫腔操作史,都拟诊宫外孕入院,术前未能诊断,皆手术后确诊。卵巢巧克力囊肿破裂后,囊液流入腹腔刺激腹膜,腹膜刺激症明显,多伴有痛经和不孕史,血HCG和CA125可协助诊断,妇检子宫活动差,一侧附件区触及包块,后穹窿穿刺抽出巧克力样液体,以手术治疗为主,易与卵巢囊肿蒂扭转破裂误诊。

综上所述,妇科腹腔内出血,经仔细询问病史,查体,结合B超,尿血HCG检测,后穹窿穿刺,多可明确诊断。一般情况好,内出血不多者可保守治疗,免于手术,特别是黄体破裂和出血性输卵管炎者,宫外孕患者腹痛轻,血HCG小于2000,包块小于3cm,可保守治疗。对于诊断不清者可行腹腔镜诊治术,既可诊断又可治疗,创伤小、痛苦少,但休克者应抗休克同时急诊手术,以免失血过多危及生命。总之,对妇科内出血病人,应尽量及时作出正确诊断,减少误诊,使患者得到及时恰当的治疗。

参考文献:

[1] 林美华.出血性输卵管炎33例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):239.

[2] 尹秀芳.110宫外孕误诊病例分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):241.

(收稿日期2009-06-24)