老年急性胆囊炎的手术治疗体会

王向阳

[摘要]目的 探讨老年人急性胆囊炎的临床特点和手术方法。方法 对经手术治疗的53例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行分析。结果 53例中治愈49例,好转3例,死亡1例。结论 老年人对急性胆囊炎手术一般都能耐受,早期手术及防治术后并发症可降低病死率。

[关键词]老年人;急性胆囊炎;外科手术

[中图分类号]R575.6+1 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-044-01

2002年1月-2008年12月,我院外科共收治60岁以上老年人急性胆囊炎71例,其中53例行手术治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例,其中男24例,女29例;年龄60-78岁,平均66岁;病史9h-15年。既往有胆囊炎、胆囊结石病史者49例,占92.5%。入院时有右上腹痛或上腹痛者45例,以单纯发热入院3例,以黄疸入院5例。右上腹或中上腹有压痛53例,伴肌紧张、反跳痛28例,伴有发热40例,伴有黄疸19例。白细胞>10.0×109/L者45例,有肝功能损害者14例,合并有心血管疾病者31例,2型糖尿病11例,慢性阻塞性肺疾病9例。其中合并有两种以上并存病者31例。B型超声诊断:胆囊炎、胆囊结石53例,胆总管扩张直径大于10mm者21例,胆总管结石17例。

1.2 方法

本组病例均予手术治疗,术中见胆囊壁充血水肿、胆囊壁坏疽8例,胆囊穿孔3例,胆囊结石50例,胆总管扩张或伴有结石21例。行胆囊切除31例,胆囊切除加经胆囊管插管行胆总管造影4例,胆囊切除加胆总管切开取石引流14例,胆囊造瘘引流4例。

2 结果

术后切口感染4例,切口裂开1例,胆总管残余结石2例,肺部感染3例。治愈49例,占92.5%;好转3例,占5.7%;死亡1例,占1.8%。

3 讨论

鉴于老年人病变发展隐匿,感染不易控制,胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔,并发症多而手术耐受性差等特点,认为对老年人急性胆囊炎行手术治疗既要慎重,又要持积极的态度。术前需做全面的检查以了解各脏器的功能状态,对有严重心肌缺血、心律失常、电解质紊乱的要积极给予纠正。随着外科学和麻醉学的不断发展,高龄不再是手术禁忌证,除非有严重的主要脏器功能障碍,否则一般胆囊手术均能顺利完成,并可取得满意疗效[1]。患者及其家属常常因为顾忌患者年龄大,不愿承担手术风险而选择保守治疗。但所选择的保守治疗,反而延误病情,增加了患者的痛苦和危险。因此,在治疗过程中应耐心做好解释工作,以取得患者和家属的配合。笔者主张对于胆囊肿大、B型超声检查提示胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者,应在做好术前准备后立即手术。对超过72h的患者,腹痛不能缓解,体检腹部压痛加重,出现肌紧张、反跳痛者;体温升高、血白细胞不升反降者;复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者,也应及时手术,采用钝性分离的方法切除胆囊安全可行,且患者恢复快[2]。对无明显手术指征的仍主张保守治疗,待以后再进行择期手术。对于胆囊炎反复发作者,则应在发作间歇期进行手术治疗,以免急性发作时迫不得已而行急诊手术,增加手术风险[3]。本组手术治疗53例,占同期老年人急性胆囊炎住院总数的74.6%。

由于老年人对急诊手术耐受差,手术时间应尽可能缩短。只要证实胆总管下端通畅,一般仅行T管引流术。本组T管引流11例,术后恢复良好。其中1例经T管造影证实胆总管有残余结石,术后3个月通过T管窦道用胆道镜取出结石而治愈。对于胆囊切除有困难或病情危重可行胆囊造瘘术,既缩短了手术时间又可预防医源性损伤。对老年患者手术操作要轻柔,避免过度牵拉,必要时用1%利多卡因行胆囊三角封闭,减少胆心反射的发生。胆囊三角封闭后,能减少牵拉胆囊而发生的心室颤动和心脏停搏[4]。总之,对老年人行急诊胆囊切除术应做到术式简单有效,切忌单纯追求完美而增加手术风险。

本组患者有85%合并心血管疾病,有21%合并糖尿病。对有心律失常及心肌损害的患者,术前即请内科会诊,制定治疗方案。术中及术后进行严密的心电监护,发现异常及时处理。而对所有行急诊胆囊切除的老年患者术前均检查血糖和尿糖。如发现空腹血糖8.8mmol/L以上,在术中及术后都要进行血糖监测,用胰岛素使血糖尽量控制在8.8mmol/L以下。另外,即使术前检查血糖正常的患者,术后也要定期复查血糖,以便及时发现隐性糖尿病。适当给予少量胰岛素对老年患者有益无害。通过术前、术中及术后恰当的处理和监护,本组合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能顺利通过手术关。 对于有并存病多需行手术治疗的老年人,术中、术后的综合治疗也很重要。调整血压,改善心肺功能,监测血氧饱和度、呼吸,及时纠正酸碱失衡,加强营养支持等都是手术成功的重要环节,应给予足够重视。

笔者体会,对老年患者的急性胆囊炎,通过术前积极准备、术中密切监护、采取适宜的手术方式、术后恰当的处理,大部分老年患者能够平稳度过手术,顺利康复,年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。

参考文献:

[1] 裴德恺,冯秉安.老年胆石病的病理生理[J].实用外科杂志,1992,12(6):321-323.

[2] 苏忠学.老年人急性胆囊炎手术时机和术式的选择[J].中国老年学杂志,2005,25(2):57.

[3] 李德辉.老年人非结石性胆囊炎坏疽穿孔18例临床分析[J].临床外科杂志,2006,14(10):285.

[4] 陈混州.老年胆道手术麻醉中心反射有关因素[J].中华麻醉学杂志,1999,19(12):355.

(收稿日期2009-08-09)