某医院２００８年病原菌的分布及其敏感性分析

祝亚文　潘　群　孙　黎

[摘要]目的 根据病原菌分布及药敏结果,给基层医院临床医生合理用药提供依据;方法 对某院微生物实验室2008年1-12月各种药敏送检标本中培养分离的病原菌937株进行回顾性统计分析;结果 临床分离菌以G-菌为主,G-菌620株,占分离细菌总数66.17%,真菌205株,占分离细菌总数21.88%,占阳性总数的88.1%,G-菌分离量前位的分别是:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。结论 加强抗生素使用的管理工作,加强医院细菌感染及耐药性监测,定期将临床分离病原菌及药敏信息及时反馈各临床科室,是指导临床医生合理使用抗生素的关键。

[关键词]药敏;回顾性统计分析;合理使用抗生素

[中图分类号]R969.3 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-036-04

随着抗菌药物的广泛应用,临床感染病例的病原菌及其耐药性均在逐渐变迁。为把握当前常见临床感染菌的种类、比率及其对常用抗菌药物的敏感性,为临床合理使用抗菌药物提供依据, 在统一规范细菌培养鉴定和药敏试验材料与方法的基础上,特对我院2008年全年的分离阳性病原菌的资料作如下统计分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

来自2008年1-12月我院微生物实验室从各种送检标本中培养分离的病原菌937株。

1.2 细菌鉴定和药敏试验

细菌鉴定采用API系统手工鉴定条(购自法国梅里埃公司),药敏试验采用纸片琼脂扩散法(K-B法),纸片购自北京天坛药物生物技术开发公司,结果按NCCLS(美国临床实验室标准化委员会)标准判定。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0进行描述性统计。

2 结果

2.1 病原体分离、分布情况

2.1.1 本年度检验科细菌室从临床送检的标本2583例样本中,共分离出细菌937株,阳性率 36.3 %,从送检样本数和检出阳性数均有明显提高;其中G+112株,占分离细菌总数11.95%,G-菌620株,占分离细菌总数66.17%,真菌205株,占分离细菌总数21.88%。。从以上结果看阳性球菌变化不大,阴性杆菌检出率明显上升,真菌有所下降。

2.1.2 病原菌来源分布:2583例标本来源于12个部位,列于前五位的细菌标本来源为:痰液1495(含气管分泌物)、尿液431、生殖道分泌物239、粪便147和咽拭子96。占标本总数的93.2%,其他不足10%,说明我院的感染病例部位以与外界相通的腔道为主。见表1。

2.1.3 病原菌种类分布:临床分离菌以G-菌为主,G-菌620株,占分离细菌总数66.17%,真菌205株,占分离细菌总数21.88%,占阳性总数的88.1%。符合内源性“正常菌群”或外环境“非致病菌”等条件致病细菌导致院内获得性感染的规律。总的趋势是革兰阴性杆菌感染明显增多。见表2。

2.2 感染病原菌变迁

2007年我院占前几位的分离革兰阴性杆菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、不动杆菌属,08年全年本院主要的临床分离革兰阴性杆菌和07年相比改变较小,前三位的主要是大肠埃希菌07年19.5%,08年18.2%,肺炎克雷伯菌07年16.2%,08年14.9%,铜绿假单胞菌07年11.2%,08年9.2%。主流变迁不明显。

2.3 病原菌的耐药情况

2.3.1 革兰阳性球菌耐药情况分析

全年共分离出革兰阳性菌112株,占分离细菌总数11.95%,具体耐药情况见表3。

2.3.2 革兰阴性菌耐药情况分析:620株革兰阴性菌分离量前位的分别是:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。具体耐药率见表4。

3 讨论

2008真菌感染占了医院感染病原菌的首位,和国内外的研究结果一致[1]。排行前五位的革兰阴性杆菌:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗅鼻克雷伯菌、阴沟肠杆菌,革兰阴性杆菌仍然是医院感染的主要病原菌。

3.1 真菌感染在医院获得性下呼吸道感染中占有较大比例,对基础疾病的预后造成不良的影响[2]。医院获得性下呼吸道真菌感染重在预防,合理使用抗菌药物、加强支持疗法、增强患者的免疫功能是减少其发生的关键措施。同时在治疗患者过程中应采取预防措施,破坏有利于真菌繁殖的环境,如加强口腔护理,严格执行无菌操作技术及消毒隔离措施等。

3.2 在88株革兰阳性球菌中,2008年共检出81株为MRS菌(耐甲氧西林的葡萄球菌),2007年检出53株,标本送检率、检出阳性率、耐药菌株率呈正相关比例上升。临床上常用的克林霉素和左氧氟沙星敏感性明显降低,以检验科微生物实验室提供的药敏结果,临床医生用药,除万古霉素和呋喃妥因以外,已经无药可用,临床医生用药应慎之又慎。目前的临床促销行为也是影响细菌耐药的重要因素,表现在各科抗感染药品种的使用过于集中,导致给药方案不尽合理,达不到有效抗菌浓度或过度用药;有些习惯于按常规换药,往往只增不减,造成耐药株产生或菌群失调等严重不良后果[3]。 临床广泛使用的克林霉素对耳葡萄球菌和溶血性葡萄球菌的耐药率均达到92.31%,相对去年明显耐药率增高。克林霉素之所以对革兰阳性球菌的耐药性增高与我院克林霉素的不合理使用及用药制度有关。①克林霉素由于不用做皮试,可以缩短病人就诊时间,医生习惯用。②我院护理部有规定:为了防止病人使用头孢或青霉素类过敏,在晚上一律不许使用该类抗生素。而此规定很大程度地限制了晚上值班医生(甚至双休日)的抗菌用药选择范围,致使无须皮试的克林霉素被医生认为是安全可靠的抗生素。克林霉素广泛使用的同时,也明显存在着不合理用药现象。其一,克林霉素是抑菌剂,通常情况不适合作为预防用药,除非是骨科手术病人,因其在骨组织中浓度高。其二,克林霉素为短PAE效应的时间依赖性抗生素,静脉给药方法应是一次不超过0.6g,一天2-3次给药。而我院的医生喜欢一次大剂量静点,单次剂量达到0.9g,甚至1.8g,这种一日剂量一次给予的做法,明显不符合其药代动力学特征,也达不到其应有的疗效。对于预防用药或是轻度感染的患者,可以选用口服给药或是低剂量静点,而长时间的大剂量静脉用药,势必会提高细菌的耐药率和不良反应的发生率。另外,克林霉素有引起伪膜性肠炎的不良反应,对于有肠炎病史的患者不建议使用,以免加重病情。

3.3 在革兰阴性菌感染方面,2008年共检出ESBLS菌(超广谱β-内酰胺酶)180株,2007年检出53株,绝对值的升高,与同一病例多次送检重复统计有关,对已经发现ESBLS菌的病人,医务人员一定要注意床边隔离,为该病人做完检查治疗前后,洗手更换防护用品是重中之重。

目前针对阴性杆菌感染使用率较高的抗菌药物左氧氟沙星相对于去年,耐药率有不同程度的增长,其中对大肠埃希菌的耐药率达到了69.2%。左氧氟沙星的耐药率的提高和 “加强氟喹诺酮类抗菌药的管理”相关文件执行不到位有关。卫生部已明确规定:氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果,应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染;除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。但是很多的非泌尿系统的手术如甲状腺瘤、腹股沟斜疝、骨折复位、软组织挫伤等术后均长时间地使用了三、四代喹诺酮类,并且大多是联合用药。而头孢类应当是大多数手术围手术期用药的安全有效的选用范围。而在内科,氟喹诺酮类经常被经验用于治疗呼吸道感染,但是要注意细菌在喹诺酮类药物之间有交叉耐药性,此种现象如持续发展,后果不堪设想。所以在临床应用过程中应严格掌握用药的指征,药物的剂量(参照说明书)及注意事项合理用药,以提高疗效和减少耐药性的发生。

综上所述,我们的经验性治疗要以病原菌的流行病学为依据,尽量避免因菌群失调导致的条件致病菌造成对人体感染成为主要因素。我们必须加强抗生素使用的管理工作,加强医院细菌感染及耐药性监测,定期将临床分离病原菌及药敏信息及时反馈各临床科室供临床医生掌握致病菌分布及药敏情况,临床医生应尽可能根据病原学及药物敏感试验结果指导用药,以提高合理使用抗生素的整体水平,有效控制各种致病菌的感染。同时还应加强医院感染监控管理,减少侵袭性操作,严格执行无菌技术操作及隔离消毒制度,及时做病原菌监测,改进治疗手段。严格掌握用药指征,将我院抗生素使用提高到一个新的水平。

参考文献:

[1] 任淑华,卢 青,陈秀清.2694例医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(8): 583-584.

[2] 董叶青,张嵘,李丽红.临床真菌感染及耐药性分析[J].浙江检验医学,2007,5(1):36-37.

[3] 余明莲,王聪敏,郭月玲等.我院抗感染药应用现状与细菌耐药情况分析[J].中国药师,2009,12(2):211-214.

(收稿日期2009-07-03)