眼瘢痕性类天疱疮1例报告

栾东风 董 宇 宋 鄂

[关键词] 眼瘢痕性类天疱疮;羊膜移植

[中图分类号] R181.8+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-216-02

眼瘢痕性类天疱疮(ocular cicatricial pemphigoid,OCP)是一种慢性、进行性、自身免疫性疾病。其特征是皮肤、粘膜疱性糜烂和瘢痕形成。眼部改变为结膜穹隆缩短、睑内翻、倒睫、附属泪腺损伤、角膜和结膜角化、睑球粘连,最终导致失明。该病常见于老年女性。其病因不明,在临床上并不常见,现将1例报告如下:

1病历摘要

患者女,61岁, 因偶尔眼红、口腔及外阴部粘膜糜烂7年,左眼结膜收缩,睑球粘连,视力下降3年,右眼结膜收缩,睑球粘连3个月于2005年6月27日入院。患者7年来经常出现口腔及外阴部粘膜糜烂,偶尔有眼红,在门诊诊断不明,用药不详,症状无改善,而眼部症状逐渐加重,自2002年3月起,自觉左眼红,眼球转动受限,异物感,有无色粘性分泌物,曾到当地医院就诊,诊断为“睑内翻(左)、睑球粘连(左)”,行睑内翻矫正手术(左),此后上述症状逐渐加重,眼球固定,视力下降;于2004年5月再次到当地医院就诊,再次行睑内翻矫正手术(左),但症状无好转,视力仅存光感。因近3个月来,右眼出现眼红、眼球活动受限,故来我院就诊。病人随诊3个月,病情无明显变化。全身检查:口腔粘膜有数十个米粒及黄豆粒大小白色圆形糜烂灶,外阴部有数十个米粒大小糜烂。全身皮肤未见水疱、红斑、瘢痕及色素沉着。眼科检查:左眼:视力:光感,光定位准确,眼压:指测Tn,上下眼睑无内外翻,睑缘肥厚、充血,眼球完全粘连,眼球固定,眼睑闭和不全,结膜轻度充血、表面粗燥,角膜鳞状上皮化,隐约可见角膜实质层毛刷状新生血管,虹膜、瞳孔、晶状体及眼底视不清。右眼:视力:0.8,矫正视力1.0,眼压:16mmHg,上下眼睑无内外翻,眼球向上、下运动轻度受限,结膜轻度充血,结膜表面粗燥,穹隆结膜收缩,结膜囊缩小,2-5点位结膜增生进入角膜缘1mm,余角膜透明,角膜荧光染色(-),角膜后无KP,房水清,周边前房1/2CK,瞳孔约3.0mm,对光反射灵敏,药物散瞳至8.0mm,晶体周边楔形不均匀混浊,玻璃体无混浊,眼底未见异常。口腔粘膜病理检查:表現为脱屑性齿龈炎,齿龈弥漫性红斑、糜烂。上腭及颊粘膜可以有水泡、大泡,糜烂面愈合可形成瘢痕,引起颊粘膜及悬雍垂、咽腭弓、牙槽突起处粘膜粘连,未侵犯唇缘。 诊断为:OCP。药物治疗:强地松30mg每日一次顿服,逐渐减量。妥布霉素地塞米松眼药水每日3次点眼,环孢素滴眼液每日3次点眼。结膜充血消失,病情好转。病人随诊1年,病人一直环孢素滴眼液每日3次点眼。

2讨论

瘢痕性类天疱疮(cicatricial pemphigoid,CP)是一种上皮下自身免疫性大疱病,常同时累及皮肤和粘膜,约70%的CP出现眼部病变,故临床上也称眼瘢痕性类天疱疮或自身免疫性结膜炎。国内有报道OCP占眼科患者的l/20000-4000[1],其眼部主要表现是:双眼非对称性慢性进行性结膜收缩、结膜上皮下瘢痕形成、穹隆部缩短、睑球粘连、睑内翻、倒睫、干眼症、角膜炎、角膜新生血管和角膜混浊。眼部病变临床上分四期: I期:慢性结膜炎、结膜下瘢痕和上皮纤维化。II期:穹隆部缩短。III期:睑球粘连。IV期:睑缘粘连,睑球固定。OCP的诊断条件:(1)疱疮、糜烂、瘢痕常波及较大范围的粘膜。(2)组织病理显示表皮下水疱和炎性浸润。(3)病变周围活检标本的直接荧光显示IgG补体及IgA沿基底膜带状沉积。国外已开展应用直接免疫荧光法作为眼瘢痕性类天疱疮的实验诊断方法,阳性率为20%~84%[2-4]。(4)利用结膜为基质的间接免疫荧光法检测血清中结膜抗体显示结膜基底膜上免疫复合物IgG和IgA或C3呈线状沉积。间接免疫荧光法可以证实血清中抗皮肤或粘膜(包括结膜)的抗体,简便灵活,且可避免活检的繁琐和避免加重结膜瘢痕的形成,但研究结果常为阴性或不稳定[5-8]。

近年来研究证实该病特征是在皮肤和粘膜上皮细胞的基底膜有免疫球蛋白(主要是IgG)和补体的沉积,因此治疗上应用免疫抑制剂效果较好,当眼部并发症出现睑内翻、结膜囊收缩可行手术治疗,常用的手术治疗包括结膜移植、羊膜移植(amniotie membrane transplantation, AMT)、角膜缘组织移植、角膜板层或穿透性移植(penetratingkeratoplasty,PKP)等。Tsubota等[9]曾报导角膜移植联合羊膜移植治疗眼天疱疮的效果良好,且能改善角膜的血管化程度[10-12],对提高视力有一定的帮助。OCP患者角膜干细胞功能不全为双侧性的,无法从对侧眼取角膜干细胞,对于严重眼表功能不全的OCP患者来讲异体角膜缘组织移植应该是一种较理想的治疗手段。但长期的临床观察来看,角膜缘组织移植排斥反应的机会远高于角膜移植,目前还缺乏长期成功的临床病例。另外,由于本病发病率较低,国内报告甚少,容易出现误诊、漏诊,应结合临床表现、病理检查、免疫荧光技术等确诊。本病的治疗经验:Foster和Mondino等研究发现[13]应用免疫抑制疗法能够抑制结膜炎症和结膜皱缩的进展,其中氨苯砜对于OCP的早期病变疗效最佳,而环磷酰胺是重症患者的首选药物。可用抗生素预防感染,眼部干涩者可使用眼部润滑剂,不含防腐剂的人工泪液有助于眼部干燥的改善。急性期病变控制后,可应用羊膜覆盖治疗睑球粘连,或重建结膜穹隆部。晚期结膜穹隆消失和眼表面上皮角化的患者,可使用人工角膜以提高视力。但此病一经发生,预后较差。

总结该患者的治疗过程,我们从中吸取的教训是:该病尽早的诊断和及时有效的治疗,对于保护患者的视力以及美观都至关重要。

参考文献

[1] 郭秀瑾,李素芬,史丰,等. 眼类天疤疮合并绿脓杆菌性角膜溃疡一例[J]. 中华眼科杂志,2000,36:78.

[2] Leonard JN,Hobday CM,Haffenden GP. Immunofluorescent studies in ocular cicatricial pemphigoid[J]. Br J Ophthalmol,1998,118∶209.

[3] Elder MJ,Lightman S. The immunologic features and pathophysiology of ocular cicatricial pemphigoid[J]. Eye,1994,8∶196. [4] Frith PA,Venning VA,Wojnarowskar F. Conjunctival involvement in

cicatricial and bullous pemphigoid: a clinical and immunopathological study[J]. Br J Ophthalmol,1989,73∶52(4).

[5] Foster CS. Cicatricial pemphigoid[J]. Trans Am Ophthalmol Soc,1986,84∶527.

[6] Mondino BJ. Cicatricial pemphigoid and erythema multiforme[J]. Ophthalmology,1990,97∶939.

[7] Fine J,Neises GR,Katz SI. Immunefluorescence and immnuoelectron

Microscopic studies in cicatricial pemphigoid[J]. J Invest Dematol,1984,82∶39.

[8] Bernauer W,Elder MJ,Leonard JN,et al. The value of biopsies in the

evaluation of chronic progressive conjunctival cicatrisation[J]. Graefs Arch ClinExp Ophthalmol,1994,232∶533.

[9] Tsuxbota K,Safake Y,Ohyama M,et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicartricial pemphigoid and stevens-johnson syndrom e[J]. Am J Ophthalmol. 1996,122∶38252.

[10] Solomon A,Meller D,Prabhasawat P,et al. Amniotiec membrane grafts for nontraumatic corneal perforations descemetoceles and deep ulcers[J].OPhthalmology,2002,109:694-703.

[11] Pires TF, Tseng CG, Prabhasawat P, et al. Amniotic membrane trans-plantation for symptomatic bullous keratopathy[M]. Arch OPhthalmol,1999,117:1291-1297.

[12] 谢立信,石伟云. 角膜病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2007.

[13] 王晶, 刘文, 宋爱萍, 张苗苗.眼瘢痕性类天疱疮一例[J].眼科研究, 2007, 25:497.

(收稿日期2009-10-27)