咳喘病治疗体会

吴葆良

[关键词] 咳喘;治疗

[中图分类号] R223.1+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-213-02

咳喘一证,是肺部疾患的主要证侯之一,其病因病机以脾、肺、肾为主。如《景岳全书·咳嗽》篇说:“咳证虽多,无非喘病”,《临证指南医案·喘》有“在肺为实,在肾为虚”之说,《丹溪心法·喘证》有“七情之所感伤,绝食动作,脏气不和—脾肾俱差,体弱之人,皆能发喘”的论述,更扼要提示了肺、脾、肾之肺主司呼吸运化摄纳功能失常,是本证病证的特点所在。外邪侵袭,肺卫复感,肺气失宣,清肃失司致肺气上逆而咳喘;“脾为生痰之源”,痰浊日盛,由中焦上于肺,肺气壅阻,不得宣畅,以致气逆发生喘促;肾为气之根,司气之摄纳,故肾元不固,摄纳失常,则气不归元,阴阳不相接续,致气逆于肺而亦为咳喘。咳喘常见于现代医学上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺心病等。肺为贮痰之器,肺主气,为五脏之华盖,司呼吸,外合皮毛,一旦遭受外邪侵袭,肺失主肃,则水道不通,水津不布,聚为痰饮。饮停于肺,阻塞气道,肺气上逆,则咳喘不止,痰气交阻,互为因果,常使病情缠绵难愈。

案例1: 徐某,男,41岁,反复咳嗽20余天加重一天。症见:发热恶寒,头痛鼻塞,痰多欲呕,周身酸痛,脉浮紧舌苔白滑。体征:两肺无异常,胸片示两肺纹理增粗。证属寒邪袭肺,肺失宣肃,而致咳喘。治法:解表散寒,清肺平喘。方用小小青龙汤加减。方药:麻黄6g 桂枝10g 白芍10g 细辛3g 干姜2g 五味子6g 法半夏9g,三剂而愈。

讨论:肺主呼吸,外合皮毛,风寒先犯皮毛,内合于肺,邪实肺壅,肺失宣降,故咳嗽、气喘、胸闷。复邪日久,内挟痰饮,故见舌苔白滑,邪之外束,卫气郁闭,故有风寒表证。治宣表散寒、清肺平喘。方中麻黄、桂枝发汗解表,宣肺平喘;白芍配桂枝调和营卫;干姜、细辛、半夏清肺化饮、止咳平喘;五味子收敛肺气以防诸药辛燥而耗肺气;甘草调和全方。诸药配伍既可解表散寒、清肺化饮以治病本,又可敛肺止咳以治标。加减:体实热者加黄芩、射干、枳实、桂枝,以达“治实者必降其火,治火者必顺其气”。证属痰饮壅盛、胸口窒闷者,可选葶苈大枣泻肺汤加三子养亲汤,出现阳虚者,加制附片,先煎;阴液不足者加生地、北沙参。

脾为生痰之源,痰之标在肺,痰之本在脾,恣食肥甘、生冷或嗜酒伤中,脾失健运而生成湿,湿之于肺,以致气逆发生喘促。

案例2: 张某,男,56岁,咳嗽气喘7天。患者有慢性咳嗽史5年,每于疲劳或寒冬之际即出现气喘,喘时喉中有声,以冬天发作为多,痰多欲吐,粘稠,气喘发作时服氯喘片。近日加重,发作时呼吸急促,不能平卧,胸中窒闷,纳呆,舌苔白腻,脉滑而微数。体征:T37.5℃,两肺可闻及哮鸣音,心脏听诊无异常。证属痰湿内阻,脾失健运。治法:温肺补脾,燥湿化痰。方药为:桂枝5g 白芍9g 法半夏10g 陈皮6g 云苓12g 五味子5g 淡干姜3g 莱菔子10g 川朴6g 三剂水煎服,日一剂。二诊:咳喘渐平,夜间仍有气逆,胸稍闷,饮食增加,脉濡数,苔白滑。上方加减治疗15天喘平。

讨论:本例病人是由痰饮中阻,脾阳失于健运,肺气虚弱,肾气不纳而来,故以桂枝汤健运脾阳,二陈汤和胃化痰,五味子、淡干姜,一开一阖,温化痰饮,收敛肺气,喘逆自平。叶云:“喘之一证,实则治肺治胃,虚则治脾治肾”,以脾胃为生痰之源,治痰非治脾胃,非其治也。加减:伴口渴,心烦,舌红加桑白皮、石膏;腹满纳差加大腹皮、六神曲;咳喘日久,气虚倦怠,加六君子汤,以达健脾化痰之功。

肾为生痰之本,肾主封藏,统摄下焦之生化,且摄纳呼吸之气,使之息息归根。若肾虚则不能统摄气化,则气不能归根,逆而上行,肺气上逆而致咳喘,如《类证治裁·喘证》指出:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”。

案例3: 马某,男,62岁,咳嗽、痰多18年,气喘6年。甚则夜间不能平卧,呼多吸少,动则喘息甚。体检:两肺可闻及哮鸣音,胸片示两肺纹理增多,透亮度增强。诊断:支气管哮喘并发肺气肿。曾用小青龙汤、定喘汤化裁治疗,效果均不好,仍有气喘、痰多,色白质粘,汗出,肢冷,苔黄腻,脉细滑。证属:肺虚及肾,肾虚摄纳失常。治法:宣降肺气,涤痰清热,补肾纳气。处方:三子养亲汤合金匮肾气丸加减。方药:苏子10g 白芥子10g 莱菔子10g 云苓10g 法半夏10g 川朴10g 黄芩10g 瓜蒌皮10g 桑白皮10g 五味子6g 合金匮肾气丸9g 蛤蚧粉5g 分两次服。上方连用20余剂,咳痰少,仍有喘。原方去三子养亲汤加仙灵脾10g 菟丝子10g 紫菀10g,连续随证加减医治半年,症状体征消失。加减:病久者加人参、五味子补肾肺,胡桃肉、紫河车等以助阳纳气。若肾阴偏虚,为阴不敛阳,气失摄纳,可用七味都气丸合生脉饮以滋阴纳气。

讨论:本例哮喘18年,久喘肾阴必亏,故在运用三子养亲汤加味宣降肺气、涤痰清热的同时,合用金匮肾气丸、蛤蚧粉补肾纳气,使阳归于阴,肾气得以固藏,则喘息可平。

小结:咳喘一证,初起因外邪袭肺,肺气失宣,肺气壅阻,祛邪利气则愈,治疗较易;喘咳日久,为气衰不足以息,根本不固,期间可兼感外邪,,治疗必须细加斟酌,故较难治,必须宣肺化痰、健脾与温肾纳气相配合,使肾能司固化、脾能司转运,肺能司通调,,水津得布,痰饮得化,咳喘自息。

(收稿日期2009-10-20)