浅谈如何对阑尾炎手术病例进行综合评估

秦信贵

[摘要] 目的 探讨如何对阑尾炎病例进行综合评估,选择手术的最佳时机,降低术后并发症。方法 选择2005年6月至2009年6月间我院239例阑尾炎患者,对其临床资料进行分析。结果 46例保守治愈出院,其余病例经手术治疗后全部治愈出院,术后并发症的发生率仅为1.6%。结论 对阑尾炎病例进行综合评估,选手术时机至关重要,可显著减少术中困难,降低术后各种并发症的发生。

[关键词] 阑尾炎;综合评估;并发症

[中图分类号] R574.61[文献标识码] B[文章编号] 1004-8650(2009)12-204-02

1临床资料

1.1一般资料

本组239例,男126例,女113例,平均年龄31.5岁。手术治疗193例。在所有病例中:急性单纯性阑尾炎43例,急性化脓性阑尾炎61例,坏疽穿孔性阑尾炎19例,阑尾周围脓肿37例,择期性阑尾炎79例。坏疽穿孔性阑尾炎中:伴局限性腹膜炎11例,并弥漫性腹膜炎8例。46例保守治疗病例中:急性(单纯性、化脓性)阑尾炎21例,阑尾周围脓肿25例。从发病时间来看:急性阑尾炎(包括急性发作)182例:24 h以内83例,2～7 d 49例,8～14 d 33例,15 d以上17例;择期性阑尾炎57例。手术切口选择:右下腹斜切口139例,右侧腹直肌旁或腹直肌切口54例。手术方式选择:单纯阑尾切除术151例,阑尾切除加腹腔另戳口引流术36例,阑尾周围脓肿引流加阑尾切除术3例,单纯行阑尾周围脓肿引流术3例。

1.2阑尾炎病例综合评估及手术时机的选择

择期性阑尾炎均在入院后1～3 d之内安排手术切除阑尾,急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎均在入院后2～4 h急诊手术切除阑尾,坏疽穿孔性阑尾炎均在入院后4～6 h急诊手术切除阑尾(加腹腔引流),对阑尾周围伴脓肿病例在应用抗生素1周后手术,抗炎1周后仍有发热、右下腹体征加重或消退不明显等而在入院后8～14 d之内者行脓肿引流手术。

2结果

239例患者全部达临床治愈出院,手术患者中:急性化脓性阑尾炎切口感染1例,坏疽穿孔性阑尾炎切口感染2例,阑尾脓肿切口感染1例,全组无腹腔内出血及残余脓肿形成,无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生,术后并发症的发生率仅为1.6%。

3讨论

阑尾炎是普外临床最常见的疾病之一,也是基层医院中最多的手术病例,由于其多发性和阑尾切除技术的相对简单性,不少的外科医生与患者对有关阑尾切除术的危险性及较高的并发症未能引起足够的重视,认为阑尾炎是外科“小病”、阑尾切除术是外科“小手术”,上级医生常会说“你们去做吧”等等,从而导致有些患者在诊断或治疗上的不当而导致严重后果。 阑尾炎最严重的后果是术后并发症的发生,包括切口感染、肠粘连、粪瘘等,相当一部分甚至是难以避免的[1]。笔者根据本院从2005年6月至2009年6月间治疗的239例阑尾炎患者,对所有病例根据发病时间、发病类型等进行仔细分析,采取有效的治疗措施,术后并发症的发生率仅为1.6%,获得较满意的效果。为此,对阑尾炎病例进行综合评估及最佳手术时机的选择,显得尤为重要。

3.1病因的综合评估

阑尾腔的梗阻是引起阑尾炎的主要要因素,阑尾位于腹腔内右下腹部,是附属于盲肠的一段细肠管,犹如一条小蚯蚓,它的末端为盲端,另一端开口于盲肠内,盲肠中的内容物可经此口进入阑尾。如粪石、肠内寄生虫及其虫卵或小儿易吞咽而不易消化的异物(如果核,小豆等)掉入阑尾内可造成梗阻;阑尾因位置异常造成曲折、扭转或外界压迫也可造成梗阻;也可因细菌直接通过损伤阑尾的粘膜或由血液、淋巴液将细菌带到阑尾发生感染,还可因精神,生活环境改变等原因,造成肠功能紊乱,阑尾肌肉神经反射痉挛,血循环障碍引起炎症[2]。

3.2症状的综合评估

典型阑尾炎有腹痛,发热,胃肠道症状及右下腹部压痛和腹肌紧张四大症状。腹痛是最常见的症状,阑尾炎腹痛的特点是转移性腹痛,即开始时在上腹部脐周围痛,经几小时或半天左右腹痛转移到右下腹部。多呈持续性疼痛,可有阵发性加重。患儿常屈右腿侧躺,不敢直腰走路,婴儿常以阵发哭闹来表达腹痛,患儿常卧床不敢动或呻吟拒食。一般发病几个小时后即可发热,随病情发展体温上升到38度～39度甚至更高。多数患儿病初就有食欲不振,恶心呕吐,有些患儿有便秘或腹泻。右下腹部压痛是阑尾炎可靠的体征。如果还有肌肉紧张,抵抗,那么诊断就更明确了。

3.3特殊病例的综合评估

有些阑尾炎症状可以不典型,年幼者更多见,且因年幼儿不能配合检查,易误诊。比如开始只表现为腹泻常以为是肠炎。如同时有些咳嗽,咽部充血,容易诊断上呼吸道感染或扁桃腺炎。年幼儿抵抗力低下,阑尾炎容易穿孔造成腹膜炎。故凡小儿腹痛或哭闹2～3小时以上,应及时到医院诊治。小儿阑尾炎治疗一般是早期手术,切除阑尾。轻症或早期症状不典型者,也必须在医生严密观察下,用中西药综合保守治疗。切不可自行服止痛药或镇静药以免掩盖症状,耽误诊断和治疗[3]。

3.4治疗方案的选择

为了减少并发症,既要有满意的麻醉与优秀的手术操作更要有完善的围手术期处理,三者缺一不可。从重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要,因为围手术期处理是从手术的整体来考虑,包含患者的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、术后并发症的防治等,有了这些才能确保手术的成功。否则,很可能出现“小手术”带来“大麻烦”的结局。

急性阑尾炎入院后充分准备4～6 h,是以“时间换空间”为策略的实施整体性原则的基本保障,具体准备包括:首先选用足量有效的半日量抗生素快速静脉输入,使抗生素浓度在血浆及组织中迅速达到峰值;反复询问病史、观察腹痛变化,进一步确定阑尾炎诊断;准确估计病理分型,术中可按照术者所设计的步骤进行操作,不至于顾此失彼;快速补液可纠正大多数患者已存在的水电解质紊乱、促进代谢并稀释细菌及毒素;胃肠准备,不忘尽量使患者有排便的机会;并存疾病的检查发现和处理;可能遇到情况的预准备等等,以使患者与手术组人员均以最佳状态进入手术。对已形成炎性包块或阑尾周围脓肿者原则是以保守治疗为主,急于手术,弊多利少,手术时机应在3个月左右脓肿吸收消退后再择期手术;若出现持续或间歇发热、右下腹体征加重或消退不明显、脓肿扩大、无局限趋势、甚至全身中毒症状等,应规范应用抗生素1周左右,在入院8～14 d之内行脓肿引流手术,方便时亦应同时切除阑尾[4]。

慢性阑尾炎,无急性发作者较为少见,临床上多为急性阑尾炎治愈后的择期切除,我们称为择期性阑尾炎。对急性阑尾炎在准备阶段如果腹痛已明显减轻或消失,且患者不同意手术治疗或犹豫不定者,完全应该择期处理。发生阑尾术后并发症的因素很多,现在的阑尾炎患者就诊普遍较晚,院前延迟是影响阑尾的病理分型和并发症的主要原因。

总之,不同的阑尾炎患者,其围手术期的处理不尽相同,各个患者,有自己的具体病情,临床阑尾的这一特点尤为突出,常说“一个阑尾是一个样”。我们强调对阑尾炎病例进行综合评估,重视决策阑尾炎的手术时机,以期更加完善阑尾炎的围手术期管理、降低术后并发症,减轻病人痛苦。

参考文献:

[1]林宏明.防治阑尾炎切口感染的临床体会[J].河北医学,2009,15(10):1231～1232.

[2]蔡元坤.阑尾炎延迟手术与其病理分型及术后并发症的关系[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(3):166～168.

[3]曹卫红.肠道部分缺血再灌注损伤诱发多器官功能障碍的实验研究[J].中华急诊医学杂志,2003,12(10):3～5.

[4]李长辉,师阳.急性化脓性阑尾炎术后切口感染的防治体会[J].中国医疗前沿,2009,14(5):34～35.

(收稿日期2009-10-26)